文档介绍：肺心病病历
主诉: 现病史:既往史:个人史:月经史婚育史家族史:阆中市鹤峰卫生院住院病历姓名雷明银住址鹤峰8-- 性别男性工作单位 8-- 年龄 72岁联系人蹇菊芳婚姻已婚入院日期 2014年2月6日民族维族记录日期 2014年2月6日籍贯四川供史者患者本人职业农民过敏史无阵发性咳嗽,气短4年,尿少,浮肿2年,加重4天患者自述于4年前开始每年冬春季气候变化时出现阵发性咳嗽,气短症状,痰呈白色粘痰,量少,无脓血性痰,无发热,盗汗,无发作性呼吸困难,每年病情加重时在门诊或在我科住院治疗,使用抗炎,平喘治疗病情好转出院,具体药名不详,近2年以来患者上述症状加重时,伴出现呼吸困难,活动量受限,浮肿,尿量减少,食欲不振,在我科和上级医院多次住院,以肺心病,心衰,低蛋白血症诊断,给抗炎,扩血管,抗凝,利尿,补充蛋白,吸氧等治疗后病情好转,近4天来患者尿少,浮肿症状明显加重,走路,平卧时气短加重,口服利尿药无效,今日来我科以肺心病,慢性肾功能衰竭为初诊收我科住院,发病以来患者精神,饮食,睡眠差,大小便减少。既往史:既往体健,否认乙肝、结核、伤寒等慢性传染性疾病,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认中毒、输血史,手术、外伤等病史。出生于新疆策勒,未到过疫区,生活起居条件可,性格平和,饮食平淡,无烟酒等不良嗜好。无于20岁结婚,育有4子女,均体健,爱人体健。父母已故,死亡原因不详,兄妹3人,均体健,否认家族遗传病。
阆中市鹤峰卫生院住院病历
体格检查
一般情况:皮肤粘膜:浅表淋结头部及其器官颈部胸部肺脏心脏腹部外***体温 36℃
脉搏
92
次/分意识清楚体位被动体位体重
卧床 kg
检查合作合作
色泽苍白发紫水中无
无肿大外形
无奇形,口唇及舌头明显发紫结膜
无苍白或充血巩膜无黄染
鼻通气良好副鼻窦压痛
口腔粘膜完整
软硬度软,无压痛
气管位置
颈静脉怒张外形
桶状胸
肋间隙呼吸运动
稍减弱
罗音双肺可闻及湿性罗音心率
92 次/分
心律
杂音无外形
平软蠕动波压痛无
反跳痛肝脏大,肋下3指宽肾区叩痛无肠鸣音
正常
未查
呼吸 180/9
23次/分血压 6
mmhg
病容慢性缺氧病容身高卧床 cm
其他未见异常
皮疹
无
出血
无
听力粗测
正常瞳孔
双侧等大正圆,光反射好无乳突压痛
无
扁桃体不大
居中
甲状腺不大增宽
乳房
无
叩诊音
过清音
呼吸音粗
齐
心音
稍低顿
周围血管征无
无腹壁紧张度正常无
胆囊区无压痛脾脏未触及移动性浊音阴性
直肠肛门
未查
阆中市鹤峰卫生院住院病历
四