文档介绍：胸腔引流
前言
本手册简要介绍了气胸的处理原则和方法,仅供医护人员参考。需要强调的是,本手册只是对这方面专业文献的补充。我们的目的就是要指出病人处理过程中的最重要的一些因素。
基础知识
呼吸原理
胸腔是胸壁和膈围成的腔隙。肺位于胸腔的两侧。胸膜是一层薄的浆膜,分为脏、壁两层。脏胸膜被覆在肺的表面。壁胸膜衬附于胸壁的内面、纵隔的外侧面和膈的上面。脏、壁两层胸膜间完全封闭的狭窄腔隙即为胸膜腔,左右各一,互不相通。胸膜腔内有少量浆液,可减少呼吸时的磨擦。肋间外肌收缩使胸骨和肋骨上提,同时膈肌收缩加大了胸腔上下径,两者的共同作用增加了胸腔容积。呼气是被动的,也就是说,由于肺的弹性回缩力和呼吸肌的舒张,气体从肺内排出。健康人正常呼吸的吸气相,胸膜腔内压力的正常范围是-2至-6cmH2O。正常呼气时压力略有升高,约为+3cmH2O。用力呼吸时这些压力均会增加十倍以上。用力呼气是胸腹部呼气肌参与的一个主动过程。请注意,呼吸肌只作用于胸廓,作为胸腔内压力变化的结果,肺是紧随胸廓运动的。如果胸膜腔在疾病或医疗过程中闭合消失,胸廓的运动就会直接作用于肺。而且,机械通气病人的呼吸与正常情况是截然不同的,由于正压造成肺通气,胸廓随肺而运动。
(Bjur?. T Westling 1985, Dernevik L 1997(1))
气胸
如果胸膜腔与大气相通,由于胸膜腔内的压力低,空气就会被吸入胸膜腔,肺就会因自身的弹性回缩力排出气体而发生萎陷。同样,肺与胸膜腔相通,肺内气体进入胸腔时的情况也是类似的。这就是气胸。气胸可分三种情况:自发性、医源性或外伤性。身体运动并不是气胸发生的直接诱因,大多数气胸发生时病人都是在休息状态。Bense在他的论文中证实了这一点,他还发现大气压的变化对气胸的发生起了一定的作用。大气压下降会导致通气有差异的肺泡之间压力的平衡被打破,引起肺泡壁破裂。
定义
气胸-游离气体进入肺外胸膜腔。气体可能来自:肺,气管,食管以及胸壁伤口。液胸-肺被胸膜腔内的液体压缩。
血胸-肺被胸膜腔内的血液压缩。
乳糜胸-肺被主淋巴管漏出的乳糜或淋巴压缩。
(Dernevik L. , Gatzinsky P. 1989)
病因
自发性气胸
自发性气胸常继发于基础肺部病变,无其他外界因素,最常见于20-30岁瘦高体型的青年男性。这种现象尚未得到完全的解释。男性的发病率是女性的4-5倍。其发病机理主要是肺大疱破裂,多发于下叶顶部或上缘。X线检查几乎无法发现这些大疱,因此称之为“自发性气胸”。手术或胸腔镜检查时常能发现大疱,但也并不总是这样。如果病人缺乏α
-抗胰
岛素酶,这种大疱就更容易发生。吸烟会破坏弹性纤维,也是一个重要的诱因。
外伤性气胸
刀伤、肋骨骨折或车祸等导致的胸壁外伤。
医源性气胸
治疗措施不当的结果。
包括:
●放置中心静脉导管或起搏器,肋间神经阻滞或针刺过深。
●胸腔穿刺。
●邻近部位手术后。
(Dernevik L, Gatzinsky P 1989)
继发性气胸
是指其它肺部疾病(如气道压升高的哮喘,肺泡壁薄弱的肺气肿等)引发的气胸。某些炎症性疾病的药物治疗可能会加重组织损伤,例如激素。肿瘤病人偶尔会发生气胸。呼吸机治疗会使气道压力升高,因而也可能会引发气胸。
月经性气胸
肺部子子宫内膜异位症的病人偶尔会发生气胸。这类病人使用避孕药可防止气胸。
气胸的三种类型
闭合性气胸,也称单纯性气胸
最常见,上述任何原因均可引起闭合性气胸。胸壁完整。肺塌陷的程度与胸腔内进入的气体的量相关。对侧肺不受影响。
开放性气胸,也称交通性气胸
贯通伤
胸腔与大气相通。患侧肺完全塌陷。对侧肺也会受到影响。每次呼吸空气都会经胸壁伤口被吸入胸腔,纵隔吸气时向对侧偏移,呼气时健侧肺内空气一部分呼出,还有一部分进入患侧肺导致死腔增加。每次呼吸都引起纵隔摆动,会导致严重的呼吸循环障碍。
张力性气胸
肺、支气管和胸壁的创伤形成的活塞作用,吸气时伤口开放气体进入胸腔,呼气时伤口关闭。活塞既可在肺组织形成,也可在胸壁形成。
胸腔内游离气体的作用是不断累积的。患侧肺完全塌陷,膈肌压迫健侧肺,纵隔向健侧移位。因此双侧肺通气都受到影响。不断升高的压力会导致大血管的移位和扭转,影响心脏的充盈。因而在短时间内就会危及生命。
诊断和治疗
症状
胸部突发的针刺样疼痛伴干咳。还可能会感到呼吸困难-病人无法摄入足够的空气,以及呼吸急促(呼吸频率加快);外伤性或医源性气胸病人常可见皮下气肿。很多病人症状会迅速消失或明显减轻,因此病人可能两天后才就诊。气胸发生几小时后,会出现如下生理反
射:即患侧肺的循环减少,即使肺全部