文档介绍：腰椎病病程
首次病程记录
2014-05-14 12:00
患者,*******,女,49岁,汉族,已婚,农民,系河北省石家庄市*******。主因“间断性腰部酸痛不适4年,加重5天”于2014-05-14 10:10入院。(一)、病例特点:1、患者,49岁,中年女性。2、既往患有高血压病病史10天余,血压最高达160/110mmHg,规律口服卡托普利片 25mg,每日3次;硝苯地平片 10mg 每日3次,血压控制尚可,否认冠心病、糖尿病病史。3、患者于4年前无明显诱因下出现腰部肌肉疼痛,程度中等,持续时间短,经休息后可缓解,当时未予重视,后渐感腰部疼痛较前加重,持续时间长,经休息后无明显缓解,曾就诊于我院,行住院治疗,给予理疗,输液(具体药名药量不详)神经根封闭术,麻醉下行腰椎间盘突出大手法治疗,病情好转出院。5天前因负重劳动,再次出现上述症状,故于2014-05-14******8医院行腰椎DR示:腰椎键盘突出症。今天来我院门诊就诊,要求住院治疗,门诊拟“1、腰椎间盘突出症2、高血压3级高危”收入院。3、查体:T 36゜C P60次/分 R 18次/分 BP 110/80mmHg 患者神志清楚,步行入院,发育正常,营养良好,形体正常,自动体位,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜、巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官正常。咽无充血,扁桃体无肿大,无脓点。颈软,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹隆,平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触
及,肝脾区无叩痛。脊柱四肢见专科检查。
4、专科情况:腰椎向后突出,椎体序列正常,第3椎体轻度前移,腰椎活动度尚可,腰3-5棘突旁、棘间轻压痛,双侧梨状肌无压痛,双侧坐骨神经无压痛,无反射痛,双侧“4”字试验阴性,直腿抬高试验、双侧加强试验阴性,拾物试验弱阳性,屈髋屈膝试验阴性。