精品文档-医师资格证书遗失补办申请表.doc

文档介绍：医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别: □执业医师□执业助理医师
医师资格类别: □临床□中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码:
申请人签名: 年月日
单位初审意见
负责人:
公章
年月日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年月日
省级卫生行政部门意见
负责人:
公章
年月日
备注:
附:个人申请书、单位证明、遗失声明(请刊登在福建日报上)、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二张。(所有复印件均需加盖单位公章)