最标准的住院患者外出协议书.docx

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协议书
甲方(医院):
地址:
联系电话:
乙方(患者):
联系地址:
联系电话:
为促进患者康复,同时保障患者自身权益,甲、乙双方就乙方住院治疗期间其外出活动作出如下协议:
一、外出范围
乙方住院治疗期间外出活动范围为:(详细说明范围)
二、外出时间
乙方住院治疗期间外出活动时间为:(详细说明外出时间)
三、外出目的
乙方外出目的为:(详细说明外出目的)
四、特别注意事项
,需继续服用医院规定的药品,并按时返院。
、注意安全,如出现意外情况,医院不承担法律责任。
,并按时返院。
,请及时与医院联系。
,每次外出需签署协议书,并经医院同意方可外出。
五、其他
,并于外出时携带。
,由双方签字盖章生效,一式两份,医院一份,患者一份。
甲方(医院):乙方(患者):
法定代表人或负责人签字(患者或其家属签字)
年月日年月日