文档介绍：护理计划单的书写
岳勤
概念
护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划,是临床进行护理活动的依据。
护理计划单的要求与内容
(1)病危病重一级护理患者或护士长指定的患者应当书写护理计划单。
(2)用蓝墨水钢笔书,日期及停止日期,用X—X—X表示年、月、日,若需记录时间则用24小时时间表示。如15:45表示15点45分。
(3)制定护理诊断/问题:护理问题均应按急缓、时间顺序编写,分条列出,记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、护理措施等作为护理问题。
(4)确定护理目标:根据护理诊断/问题,由责任护士制订出护理目标,即最理想的护理结果。
(4)制订护理措施:按护理诊断/问题制订出详细的护理措施,护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要,不能千篇一律。同时要求严格、准确地执行医嘱。
(5)效果评价:责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈,及时做出评价,并停止实施已完成的项目;对效果不好的护理措施应予以修订。
(6)责任护士的临床护理活动应按护理措施进行,并签全名,下班后交由值班护士继续进行。
(7)病程中出现的新的护理问题或诊断,应及时采取相应措施,以满足病人护理上需求。
(8)护理计划应当与护理记录保持一致。
(9)一次护理计划只针对一个护理问题。
(10)责任组长、护士长应定期进行阶段性评价。
护理计划单的格式
日
期
时
间
护理诊断
/问题
护理
目标
护理措施
执
行
者
日
期
时
间
效果
评价
评价者
病例分析
实验室检查:
血常规Hb12g/L, *109/L ;尿常规:红细胞满视野/HP,蛋白质+++;血沉:50MM/h;肾功能: BUN:,Scr:130umol/L;
咽拭于培养:溶血性链球菌阳性。
入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程:入院后予卧床休息,优质蛋白质饮食,予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴,每日一次。并于氢***噻嗪利尿及降压对症支持治疗后,病人浮肿逐渐减退。1周后,BP120/80mmHg,尿量达2500ML/d,查尿常规:红细胞2~3/HP,蛋白质阴性,肾功能:BUN:9mmol/L,
Scr:。
如何制定护理计划单?