文档介绍：湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表
填表日期: 年月日
项目名称
招标事项核准部门
招标事项核准文号
投资性质
□国有投资□非国有投资
招标组织形式
□委托招标
□自行招标
招标方式
□公开招标□邀请招标□询价采购□单一来源□竞争性谈判
招标类型
□勘察设计□施工□监理
□设备及重要材料采购□项目法人招标□代建单位选择招标
□政府采购□药品采购□土地开发整理
评标开始日期
预计评标时间
项目所在地
开标地点
招标人
招标代理机构(委托招标)
经办人姓名
联系电话
经办人身份证号码
拟抽取人数(人)
招投标行政
监督部门
□省级以上主管部门□衡阳市及以下主管部门
□长沙市及以下主管部门□常德市及以下主管部门
□株洲市及以下主管部门□永州市及以下主管部门
□湘潭市及以下主管部门□湘西州及以下主管部门
□邵阳市及以下主管部门□张家界市及以下主管部门
□岳阳市及以下主管部门
□益阳市及以下主管部门
□郴州市及以下主管部门
□怀化市及以下主管部门
□娄底市及以下主管部门
□工业□交通□水利□建设□商务□信息产业
□通信□科技□国土□财政□卫生□其它
具体单位:
抽取条件设置
序号
专业名称
地区
人数
1
2
3
4
5
回避单位设置
序号
回避单位名称
单位组织机构代码
回避原因
1
2
3
4
5
6
委托抽取原因说明
注:网络抽取终端如因设备、网络故障等原因,导致无法正常抽取,须按要求填写《湖南省综合评标专家库网络抽取终端委托抽取申请表》,传真至湖南省综合评标专家库管理委员会办公室(设省发改委)网络管理终端,委托网络管理终端进行抽取。
招标人(签名/盖章): 抽取终端(签名/盖章):