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单位（子单位）工程名称
旁站日期 年 月 日 旁站时气候
旁站监理的部位或工序：
旁站监理时间：
施工情况：
1、人员组织到岗情况：项目经理□是□否、安全员□是□否、质检员□是□否、
施工员□是□否、其他配合人员□是□否
2、预制桩边长 150X150mm，桩长 m，强度等级 预制桩
监理情况：
1、混凝土预制桩的规格是否符合设计要求 □是 □否
2、混凝土预制桩的间、排距是否符合设计要求 □是 □否
3、混凝土预制桩外形表面平整、蜂窝面积□是 □否小于总面积的 %
4、该 管段混凝土预制桩总长约 米
发现问题：
处理意见：
备注：
项目经理部：（项目章） 项目监理机构（项目章）：
质检员（签字）： 旁站监理人员（签字）：
年 月 日 年 月 日