文档介绍：个案护理--脑梗死
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医嘱治疗
病史资料
护理问题
疾病知识
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出院指导
个案内容
脑梗死(cerebral infarction,CI)是缺血性卒中的总称,由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止,造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化。
脑梗死康复治疗的时间开展的越早结局越好,3个月内,神经功能恢复最快,半年后仍有恢复,1年后恢复变慢,但康复治疗仍有益处。
疾病相关知识
患者基本资料
姓名:竺顺
性别:男
年龄:63岁
主诉:右侧肢体活动不利、言语欠清10天。
诊断 :①右侧偏瘫②构音障碍 3.Ⅱ型糖尿病
入院时间: 2016-08-09
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相
关
病
史
资
料
现病史
既往史
家族史
个人史
高血压病病史20余年,糖尿病病史20余年,心肌梗死病史10余年。
吸烟史30余年,20支/日;饮酒30余年,2两/日;无药物过敏史。
其母亲、弟弟、姐妹均患有高血压病。
2016-7-30无明显诱因下突然出现右侧肢体麻木无力、站立不稳,伴言语含糊不清,当时意识清晰,后病情进展至右侧肢体完全瘫痪。
家庭
社会支持
心理
环境
离异,育有一女,护工陪护。
焦虑,与人沟通减少。
退休工人,有养老金及医疗保险。
住五楼,无电梯。
患者相
关
资
料
言语:欠清晰。
洼田饮水试验:Ⅰ级
MMSE:30分(学历:高中)
坐位平衡:3级
站立平衡:不能
右肩关节半脱位半横指。
Brunnstrom评分:右上肢-手-下肢:Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ。
肌张力(改良Ashworth):小腿三头肌肌群1+级,余肌群无肌张力改变
各主要关节活动范围(PROM):各关节活动度未及明显异常。
ADL评分(Barthel指数):35分(得分项:大便控制10分,小便控制10分,进食5分,穿***物5分、转移5分)。
Holden步行功能:0级。
ICF :70分。
专科检查资料
头颅CT:
两侧基底节区及两侧脑室旁腔梗,右侧基底节区软化灶
器械检查资料
实验室检查资料