文档介绍：广州地铁事故案例分析
竹子林车厂组
一、广州地铁西朗车厂挤岔事故
事故背景
2006年11月9日,车厂内有两项相关施工作业:
1)8:30-17:00,工建一分部在南北岔群作业,其中一组人员在L8号道岔进行清扫作业
2)10:30-13:30,根据作业安排,供电一分部在车厂L-1至11道进行接触网隔离开关检修,需开行G122工程车配合。
事故经过
10:43,G122工程车在7A停稳,开始作业。
11:05,信号楼值班员邓X到饭堂打饭离开信号楼。
11:15,因作业需要,工建作业人员张X用对讲机联系作业防护人员王XX,并通知王XX将L8号道岔操作一个位置。
11:15,王X接到张X通知后,在信号控制室将L2/8号道岔解锁,并于11:15:25,将L2/8号道岔操纵至反位,并锁定。
备注:当时,在信号控制室的值班员邵X趴在桌子上看报纸,抬头看到了王X站起身,但没有监控到王X操作道岔。
事故经过
11:30,G122工程车在7A作业完毕,因洗6至L7进路已封锁,G122工程车返回洗6。
备注:约11:30,乘务值班员邓X打饭回到信号楼,邓X和邵X一起在信号MMI桌旁吃饭。
11:32 G122工程车到达L2/8号道岔时,调车员感觉道岔有异常,通知司机停车(L2号道岔位置在反位,工程车G122顺向挤过了L2号道岔)。
事故分析
主要原因:
1、值班员邵X当班期间看报纸,未按规定监控信号控制台,未及时发现施工防护人员擅自操作L2/8号道岔,导致封锁进路上L2号道岔开通位置错误。
2、在G122工程车由7A开往洗6过程中,乘务值班员邵X和邓X一起在信号MMI桌旁吃饭,未能及时发现L2号道岔位置错误。
事故分析
次要原因:
1、施工防护人员王X擅自将L2/8号道岔解锁并操作至反位,导致7A-洗6封锁进路上的L2号道岔开通位置错误。
2、 G122工程车由7A开往洗6时,调车员没有认真确认L2号道岔位置是否正确,导致G122工程车挤过L2号道岔。
3、乘务一分部擅自同意由工建作业防护人员(未经总部培训并持有6502操作证)操作6502信号设备,而且安全措施不到位、安全监控不到位。
整改措施
乘务值班员应加强工作责任心和安全意识,切实加强对信号控制设备的监管,严禁擅自操作封锁线路内的已加锁的道岔。
加强和规范车厂信号楼控制室的管理,已交付使用的信号控制台等相关设备,须由乘务值班员负责管理和操作。
加强对施工作业的安全管理,严禁施工防护人员未经授权擅自操作信号控制设备。
工程车司机加强工作责任心和提高业务水平,组织工程车司机现场学****复式交分道岔的确认。
二、西朗车厂电客车进无电区事件
事故背景
2008年6月18日,车厂内有两项相关施工作业:
1)A 施工作业计划,作业内容:车辆部在运用库4~5道B、C段进行库顶灯维修,作业时间:8:45~16:30。
2)B 施工作业计划,作业内容:供电一分部在1A至11A及21道接触网综合检修,1D1/1D2/1D3停电挂地线封锁。
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