文档介绍：护理记录书写体会
北京大学人民医院
颜霞
何谓护理记录
护理记录
非护理病历
卫生部关于护理记录的要求
病历书写基本规范(试行)
第三十二条规定:
护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。
内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
《医疗事故处理条例》
第十条  患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
护理记录书写
写你所见的
干你所写的
2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案
按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件。
北京地区医院管理考核评价标准实施细则
《护理病历书写质量检查表》——一般病人护理记录单
楣栏项目填写完整、正确
时间记录方法准确
住院首次护理记录内容准确、全面
准确记录护理措施及效果
根据患者病情记录,无特殊病情变化者每周记录1~2次,手术当日及术后三天有连续记录
转科、出院护理记录准确全面
认真观察病情变化,并客观记录
北京大学人民医院护理记录书写要求
1. 入院评估单
(1)眉栏填写方法:
性别:男/女
入院日期:2006-8-6 19:00
病区:病房-床号
入院诊断:与医疗病历主要诊断相符
首次评估时间:24小时制,如:19:00