文档介绍：新版死亡医学证明(推断)书的填写
兖州区新兖中心卫生院
2015年4月
死亡医学证明(推断)书分为四联
一联内容(正、反面),作为填写单位的存根,收集详细的死亡信息。
二、三、四联内容一致,分别由公安机关、死者家属和民政部门保存,作为死者户籍管理、个人遗产管理和殡葬管理的凭据,填写的信息相对简单。
与以往证明书的区别:疾控中心不再保管死亡证,老版死亡证二联由疾控中心保存
第一联格式(正面)
居民死亡医学证明(推断)书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗) 行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第一联填写单位存根
死者姓名
性别
1男,0未知的性别 2女,9未说明的性别
民族
国家或地区
有效身份证件类别
1身份证,2户口簿,3护照 4军官证,5驾驶证 6港澳通行证,7台湾通行证 9其他法定有效证件
证件号码
年龄
婚姻状况
1未婚,2已婚,3丧偶 4离婚, 9未说明
出生日期
年月日
文化程度
1研究生,2大学,3大专 4中专,5技校, 6高中 7初中及以下
个人身份
11公务员, 13专业技术人员, 17职员 21企业管理者, 24工人, 27农民, 31学生 37现役军人, 51自由职业者, 54个体经营者 70无业人员, 80离退休人员, 90其他
死亡日期
年月日时分
死亡地点
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中 4养老服务机构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内
1是,2否
生前工作单位
户籍地址
常住地址
可联系的家属姓名
联系电话
家属住址或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称(勿填症状体征)
发病至死亡大概间隔时间
I. (a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病最高诊断单位
1三级医院, 2二级医院, 3乡镇卫生院/社区卫生服务机构, 4村卫生室, 9其他医疗卫生机构, 0未就诊
生前主要疾病最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床, 6死后推断, 9不详
医师签名
医疗卫生机构盖章
填表日期: 年月日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码:
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症:
以上情况属实,被调查者签字:
被调查者姓名
与死者关系
联系电话
联系地址或工作单位
死因推断
调查者签名
调查日期
年月日
注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
第一联格式(背面)
第二、三、四联格式
居民死亡医学证明(推断)书
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
二
联
公
安
部
门
保
存
死者姓名
性别
民族
国家或地区
年龄
身份证件类别
证件号码
常住地址
出生日期
年月日
死亡日期
年月日
死亡地点
死亡原因
家属姓名
联系电话
家属住址或单位
医师签名
民警签名
医疗卫生机构盖章年月日
派出所意见(盖章) 年月日
注:①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
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居民死亡医学证明(推断)书
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第三联死者家属保存
死者姓名
性别
民族
国家或地区
年龄
身份证件类别
证件号码
常住地址
出生日期
年月日
死亡日期
年月日
死亡地点
死亡原因
家属姓名
联系电话
家属住址或单位
医师签名
民警签名
医疗卫生机构盖章年月日
派出所意见(盖章) 年月日
注:①死者家属持此联到公安机关签章;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效;③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。
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