文档介绍：TNF拮抗剂的临床应用注意事项
TNF拮抗剂的比较
依那西普(恩利、益赛普、强克)etanercept
英夫利西单抗 infliximab
阿达木单 adalimumab
结构
可溶性
受体融合蛋白
人鼠嵌合IgG单克隆抗体
完全人源化lgG单克隆抗体
给药途径
皮下注射
静脉给药
皮下注射
用量
每周2次,成人每次25mg
3mg/kg,开始以0、2、6周、8周
40mg/次,隔周1次
适应症
用于活动性RA、活动性AS、银屑病关节炎或银屑病,幼年特发性关节炎
RA 、 AS、克罗恩病、溃疡性结肠炎、银屑病关节炎、银屑病
RA 、 AS 、银屑病、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、克罗恩病
联合用药
+MTX/单一
+MTX
+MTX/单一
禁忌症
⒈ 感染:活动性感染包括活动性结核病、肝炎病毒感染高度活动期、其它病毒感染的活动期、细菌感染及结核潜伏感染。
有卡氏肺孢子菌肺炎史;
⒉ 心功能低下:纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级的充血性心衰。
⒊ 恶性肿瘤:缓解期未满5年的恶性肿瘤患者。
⒋ 病史:既往有脱髓鞘综合征或多发性硬化症病史。
注意事项
(一)结核筛查
在应用TNF拮抗剂前,为排除活动性结核病及结核潜伏感染者,所有患者必须行X线胸片检查,仔细体检,详问结核既往史、家族史及近期与结核病患者接触史。
可用的辅助诊断方法结核菌素试验(PPD)以及结核抗原特异性IFN-γ释放试验(IGRA)。
IGRA针对结核潜伏感染的特异性较PPD更高。建议针对PPD皮试阳性以及PPD阴性但不排除结核潜伏感染的高危对象加查IGRA。
⒉防治结核的建议:
⑴活动性结核应首先接受标准抗结核治疗。充分治疗后,根据结核病情控制情况及结核病专科医生的评估意见,并结合风湿病病情的需要,仔细权衡利弊,谨慎使用依那西普。
⑵如临床急需控制关节炎病情,应在结核标准治疗或预防性治疗启动1~2月后,并征得结核病专科医生的同意与建议,才可考虑应用TNF拮抗剂治疗。
⑶既往有结核病史,已接受过标准抗结核治疗,目前无结核活动的风湿病患者,可应用TNF拮抗剂(依那西普),但需临床密切随访。⑷既往结核未经足量治疗或临床高度怀疑结核潜伏感染或低度活动的患者,建议行预防性抗结核治疗。
⑸结核标准治疗方案和预防性治疗方案应遵循当地结核病专科医师的建议。
根据我国国情,推荐结核筛查的标准如下;
①PPD硬结直径<10mm,胸部X线检查除外肺结核,且无其他结核感染证据,可以应用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)。
②10mm≤硬结直径<15mm,胸部X线检查除外肺结核,且无其他结核感染证据,建议行T-;对无条件行T-,可以用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) ,但应加强监控。
③硬结直径>15mm未发现结核病灶的患者,不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)英夫利西单抗,应予保护性抗结核治疗3个月,如无结核发生,停用抗结核治疗,但应避免使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) 。
④如硬结出现水疱或坏死,不宜使用TNF拮抗剂(英夫利西单抗) 。
⑤X线检查证实有肺部活动性结核,或肺外活动性结核的患者禁用TNF拮抗剂(英夫利西单抗)
在用药过程中出现活动性结核应立即停用TNF拮抗剂,经专科医师会诊后,进行规范化的抗结核治疗。
(二)肝炎病毒感染
⑴应用TNF拮抗剂前应明确HBV、HCV的感染状态和肝功能,对肝炎病毒携带者,还应检查外周血病毒负荷水平;
⑵急性病毒性肝炎患者禁用TNF拮抗剂;
⑶ HBSAg阳性,且HBV高度复制(>104拷贝数/ml)或肝功能异常,(ALT或AST水平升高超过正常上限≥2倍)的患者,不宜使用TNF拮抗剂;
⑷ HBSAg阳性、肝功能正常但HBV轻度复制(103~104拷贝数/ml)者,应用依那西普的同时应加用抗HBV治疗;
⑸ HBSAg阳性、HBV无复制且肝功能正常者,可应用依那西普;
⑹ HBSAg阳性患者应用依那西普时,应每1~3个月监测肝功能和外周血HBV DNA拷贝数。
⑴可酌情使用英夫利西单抗:
①肝功能正常的乙型肝炎病毒携带者(即单纯HBsAg 阳性者);
②肝功能正常HBsAg 、HBeAb、抗HBC阳性者,且HBV-DNA<10 拷贝/ml,建议慎用,如需病情需要,建议咨询专科医生。
⑵不推荐应用英夫利西单抗:
①HBsAg 、HBeAb、抗HBC阳性;
②HBV-DNA>10ˇ3拷贝/ml的患者;
③因乙型肝炎导致肝功能异常的患者,建议接受抗病毒和保肝治疗,病情稳定后再酌情给予英夫利西单抗治疗。
(三)其他活动性感染患者
建议:禁用于有活动性感染的患者。在治疗过程中如出现重度感