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围术期静脉空气栓塞的研究进展
徐振东梁伟民
复旦大学附属华山医院麻醉科
静脉空气栓塞(venous air embolism,VAE)是临床上一类危险的围术期并发症,其发生隐匿,发作却很凶险。人们对VAE的认识由来已久,但是近年来仍时有报道,其几乎可以发生在各种手术和麻醉操作当中,令人防不胜防。国内对此做的研究和报道比较少,在中国生物医学文摘数据库(CBM)上以“空气栓塞”或“气体栓塞”做关键词查询,仅查到6篇相关的报道。因此有必要对VAE相关的病理生理及预防处理等作一介绍,以提高临床对其的认识和警惕。
病因学
VAE主要是指空气进入静脉系统,随后通过中心静脉进入到右心房、右心室、肺动脉。其发生首先需要满足两个基本条件:一是有空气进入血液的通道;二是需要有一定的压力差,即静脉压力相对低于大气压,或有直接或间接的外界压力推动空气进入血液中。
VAE常发生在一些手术当中,最为人们熟知的就是坐位神经外科手术。主要是由于坐位时,手术切口高于右心房,静脉内压力相对右心处于负压,且颅骨和硬膜上的静脉窦属于不可塌陷的静脉(noncollapsing veins),一旦切破,空气即可以从破口不断被吸入到静脉引起栓塞。国外报道坐位行后颅窝手术时VAE的***发生率为7~50%不等,儿童发生率为26~69%。报道差异较大的原因可能与判断或监测VAE的手段不同有关,也可能与研究方法有关,有的是前瞻性的,有的则是回顾性研究。而坐位颈椎手术VAE的发生率略低,约10%左右。
在一些使用医用气体的手术当中,气体栓塞屡见不鲜。如腔镜手术中出现的气体栓塞则是由于静脉出现破孔,在充气腹时,气体在压力作用下直接进入循环。而在05年的Anesth Analg和07年的Can J Anesth上分别报道了一例***和一例小儿,在采用气液交换技术(air-fluid exchange)行眼科手术当中,发生了严重的VAE。
双氧水(H2O2)冲洗伤口引起的气体栓塞也是屡有报道。Hussain-Khan等报道了一例用H2O2冲洗患儿的胫骨囊肿,导致肺气体栓塞。类似的报道也发生在颈椎、腰椎手术时用H2O2冲洗伤口的过程当中。在未开放和半开放的伤口(如窦道等)用H2O2 冲洗最易发生气体栓塞,主要是因为H2O2释放的氧气不能充分和外界相通,局部形成一定压力,迫使氧气进入血液,造成栓塞。
麻醉的一些操作如深静脉穿刺、漂浮导管放置等,也容易出现VAE。Vesely调查了11,583例行中心静脉置管的患者,发现有15例发生了VAE。就连拔除深静脉导管亦有发生VAE的报道。Deceuninck等报道了一例患者在拔除左颈内静脉导管后,出现持续咳嗽、呼吸减弱和低氧血症,心超提示右心出现大量气栓。
因此很多手术或操作都有可能发生VAE,但其机制不外乎就是通道和压力差。引起VAE的常见原因见表1。
表1 容易发生VAE的临床操作
气栓的可能原因
气体栓塞的可能机制
所有的医疗操作
气体意外通过外周静脉进入
所有的手术操作
应用双氧水,导致静脉或动脉的氧气栓塞
麻醉操作
气体通过未连接好的静脉导管或人为的意外推注空气
心脏手术
体外循环中进气,或复跳前气体未排尽
心导管操作
造影等操作时空气通过心导管进入
腔镜手术
体腔内充气时气体意外进入动脉或静脉
神经外