文档介绍：血流动力学不稳定时能否行EEN治疗?
徐州医学院附属医院
Critically ill patients
Enteral nutrition suspension
前言
早期肠内营养(EEN)支持能保护胃肠粘膜屏障结构和功能的完整性,减轻粘膜通透性,减少肠道菌群易位,促进胃肠道蠕动,提高胃肠道血流供应以及局部和全身的免疫功能,从而降低危重病人的感染率,缩短住院时间,明显改善病人预后[1]。
V, Krayem H, DiGiovinw, etal. Effects of early enteral feeding on the e of critically ill mechanically ventilated medical patients. Chest,2006,129(4):960-967.
有关营养支持的临床指南均推荐危重患者入ICU24~48 h实施早期EN,但对血流动力学不稳定、肠道循环障碍的患者开始实施EN的时间及方式仍存在争议。因为肠道循环不良可能带来肠道缺血及肠黏膜损伤,使病情恶化,这就为该类患者的早期EN带来了挑战。如何应对挑战,思辨施治,才能使这部分患者从早期EN中真正获益?
目前,一些动物实验结果虽然支持血流动力学不稳定下EEN支持能明显改善胃肠道血流灌注及功能,但诸多问题尚未解决,如大多数研究给予EN时机均为早期液体复苏后,很少考虑血管活性药物因素的影响。
危重病人在血流动力学难以稳定的情况下,因生理需要,血流重新分布至大脑、心脏等重要器官,导致胃肠道血流减少,引起肠道循环病变,导致小肠绒毛功能障碍,细菌易位,从而影响营养物质吸收。复苏后的缺血再灌注损伤则会进一步加重绒毛萎缩和功能障碍,造成血流动力学不稳定下给予EEN时胃肠道血供与需求的失衡。导致临床所见的EN不耐受,甚至肠缺血坏死。另一方面,食物刺激会明显增加胃肠道血流,导致全身血流重新分布,而心排量不会因此增加[1]。
[1]Cresci G, Cue J. The patient with circulatory shock: to feed or not to feed? Nutr Clin Pract,2008,23(5): 501-509.
病例简介
患者,王某,男,67岁。
主诉:反复咳嗽、咳痰伴体温升高20天
病史简介:既往有糖尿病病史,自服“二甲双胍”,血糖控制欠佳。
入室查体:℃,R26次/分,HR134次/分,BP73/40mmHg(多巴***),SpO2 87%。意识、瞳孔、心肺、腹部(-)。体重:60Kg。
辅助检查
血常规
WBC ×109/L,NE% %,×109/L,HGB185g/L,PLT 65×109/L
尿常规
尿WBC正常范围,红细胞正常,形态均一。
急诊生化
AST20U/L,ALT 14U/L,CREA41umol/L,UREA 。,前白蛋白: 502U/L,CK 40U/L,BNP1500pg/ml,
凝血功能
PT , APTT
胸片
下叶示巨大空洞,洞壁厚薄不均,内壁凹凸不平,欠光滑,内可见气液平,大小93mm*90mm,边界不清,周围肺组织内示片状稍高密度影。另两肺多发结节影,斑片影及索条影,较大结节位于右肺上叶前段。气管及两侧主支气管通畅。心影不大。纵隔内未见明显增大淋巴结。右侧少量胸腔积液。
血气分析全套
PH
PCO2 34mmHg
PO2 76mmHg
HCO3-
BE(B)-
GLU
LAC
K+
Na+139mmol/L
Ca++
SO2c 90%
Hct 57%
THbc 200g/L
入院诊断
肺脓肿
感染性休克