文档介绍：大黄附子汤的临床应用
烟台中医医院
心病科朱巧
出处《金匮要略》分类泻下剂-温下。
组成大黄(9克) 附子(12克) 细辛(3克)
方论方中附子、细辛温经散寒,大黄泻下通便。三味合用,共成温经散寒,通便止痛之功。
功用温里散寒,通便止痛。
主治寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。
禁忌使用时大黄用量一般不超过附子。
方解
本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪,其性收引,寒人于内,阳气失于温通,气血被阻,故见腹痛;寒邪阻于肠道,传导失职,故大便不通;寒邪凝聚于厥阴,则胁下偏痛;积滞留阻,气机被郁,故发热;阳气不能布达四肢,则手足厥逆;舌苔白腻,脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞,立温阳通便之法。本方意在温下,故重用辛热之附子,温里散寒,止腹胁疼痛;以苦寒泻下之大黄,泻下通便,荡涤积滞,共为君药。细辛辛温宣通,散寒止痛,助附子温里散寒,是为臣药。大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。三味协力,而成温散寒凝、苦辛通降之剂,合成温下之功。
方解
附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合,如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用,意在助阳解表;本方是与苦寒泻下之大黄同用,重在制约大黄寒性,以温下寒积,意在温阳通便。一药之异,即变助阳解表而为温下之法,且方中附子用至3枚,远比麻黄细辛附子汤为大,此中轻重,大有深意,临证用药当细心体会。
化裁
腹痛甚,喜温,加肉桂温里祛寒止痛;
腹胀满,可加厚朴、木香以行气导滞;
体虚或积滞较轻,可用制大黄,以减缓泻下之功;
如体虚较甚,加党参、当归以益气养血。
【附注】
本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘,手足厥冷,苔白腻,脉弦紧为辨证要点。
胃脘痛
胃脘痛胃脘痛有虚、实、寒、热之别。
病例:郑XX,男,28岁。胃脘疼痛,发热,反复发作三年,近三个月来加剧,某院诊为慢性胰腺炎,急性发作,予中药清胰汤、复方大柴胡汤及西药等治疗三个多月,疼痛不但不减,反日渐加重。查其疼痛至甚,弯腰,辗转不安,有时用头碰墙以减轻痛苦,腹胀拒按,发热,舌苔薄白,指微冷,脉弦而紧。综其脉证,诊为寒实结滞,内外俱急之重症,急予温中散寒,通里止痛,大黄附子汤加味。附子9克,细辛3克,大黄3克,枳实9克,厚朴10克。昼夜兼进两剂,次晨来诊云:痛减七八。效不更方,继服10剂,诸证基本消失,但二十多天后,因吃冷食又复发,继服15剂而愈。
蛔厥
蛔厥蛔虫腹痛,仲景主用乌梅丸、甘草粉蜜汤,后人多祟之。近人亦多用其法治疗胆道蛔虫症,并取得了一定疗效。但不能仅仅拘于此法,对寒邪郁结较甚者,仍施上法,致使本病一误再误。
病例:何XX,女,68岁。右上腹阵发性绞痛二十多天,发作时自感逆气上冲,痛彻右肩,恶心呕吐,并曾吐蛔虫一条。某院诊为胆道蛔虫症。先予乌梅汤、驱蛔汤等十几剂疼痛不减。诊时,查其舌苔薄白,腹部柔软,但右胁下按之疼痛,脉弦紧。综其脉证,诊为寒邪凝结,为拟温散导滞,大黄附子汤加减:
大黄3克,附子9克,细辛3克。连进两剂,疼痛消失,继进四剂而愈。