文档介绍：高龄髋部骨折麻醉风险评估 RISK ASSESSMENT OF ANESTHESIA IN AGED PATIENTS WITH LOWER LIMB FRACTURES
概述
随着人口老龄化和人均寿命的延长,老年患者骨折的治疗也带来了一系列新的议题。疾病的治疗模式已从“骨折”为中心转为以“高龄患者”为中心,如何保证高龄患者手术安全既挑战着麻醉医师的智慧,也考验着当今我。
概述
2011英国国家健康与临床优化研究所(NICE)成人髋部骨折指南中明确提出:如果内科条件许可,推荐早期(受伤后24~48小时)手术;立即治疗可以纠正的疾病,以避免手术被延误;围术期镇痛必须贯穿整个围手术期,强调对所有患者尽可能使用神经阻滞镇痛。
这对麻醉医师提出了很高的要求:正确及时地评估高龄髋部骨折患者的麻醉风险、完善的术前准备、完美的麻醉技术、有效地围术期疼痛治疗。
概述
英国CEPOD分析得出由各风险成分独立导致的死亡率:患者自身为1/870,手术因素为1/2860,麻醉因素为1/185,056。从中可以看出,围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素,因此麻醉医师必须要做好各种术前风险评估保证患者术中术后的安全,降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。
老年患者术前评估原则
高度警惕衰老引起的常见疾病,将患者作为一个整体考虑,术前仔细评价其相关器官功能情况,主要包括:心脏危险因素评估、心脏储备功能评估、高血压危险因素评估、术后肺部并发症评估、深静脉血栓风险评估、急性疼痛评估及控制。
一、心脏危险因素评估及处理
ACC/AHA 2007年非心脏手术围手术期心血管评价及处理指南中根据患者临床特点分为低危、中危和高危。
一、心脏危险因素评估及处理
(一)低危因素:
如高龄、ECG异常(左室肥厚,左束支传导阻滞,ST-T改变)、异位心律(如房颤)、心力储备低下(如活动能力低)、卒中史及控制不佳的高收缩压。以上情况为非独立因素,无需进一步检查。
其中对于房颤患者应注意:(1)将房颤转复为窦性心律;(2)控制过快的心室率,以防心衰发生;(3)高度关注血栓问题。
老年患者房颤并合血栓栓塞的年发病率达5%,为非房颤患者的6倍。
一、心脏危险因素评估及处理
(二)中危因素:
例如慢性稳定型心绞痛、有心肌梗死病史或心电图有Q波、代偿性充血性心力衰竭、糖尿病、肾功能不全等。需要详细评估身体状态。
陈旧性心梗患者具有下列5个危险因素中3个者,需要密切关注围手术期心血管事件的发生:(1)心绞痛;(2)年龄大于70岁;(3)糖尿病;(4)心电图上有Q波;(5)需治疗的室性早搏。
一、心脏危险因素评估及处理
(三)高危因素:
如不稳定型心绞痛、心肌梗死7~30天、充血性心力衰、重度房室传导阻滞、潜在的心脏病表现有症状室性心律、严重瓣膜疾病、室上性心律失常未控制的心室率。以上情况需要重症监护和推迟或取消非急诊手术。
一、心脏危险因素评估及处理
需要特别注意:
(1)有心梗病史者手术后易再发生心梗,尤其心梗后3个月内手术者发生率更高,因此对于有心梗病史患者主张择期手术推迟至心梗后6个月(至少3个月)以后施行,只有紧急手术才可在3个月内施行。