文档介绍：个案护理查房
抑郁症
简要病史
患者张琴,女,41岁6月,因“情绪低落4+年,加重6+月”于2015年8月14日入院
现病史:
(1)2011年因同时携***潜逃后担心自己有责任感到害怕,出现全身发抖,第一次产生想要***的想法,后因事情解决自己未受牵连,逐渐好转;
(2)2012年父亲患食道癌,患者因与父亲相隔较远不能亲自照顾父亲,感到悲伤自责,再次出现情绪低落,自己在家哭泣;
(3)2013年患者母亲发生车祸受伤,患者听到消息后更加低落,产生一家人一起去死的想法,后因母亲恢复而有所好转;
(4)后又因工作压力过大,与丈夫因工作分隔两地,无人可以倾诉,常常一个人在家哭,入睡困难,觉醒次数多;
简要病史
(5)2015年2月,患者父亲因病去世,患者因未能见到父亲最后一面深感自责和悲痛,再次出现全身发抖,情绪低落,感胸闷、胸痛、头晕,晚上睡觉会看见父亲站在自己的床前。
(6)患者自发病以来,食欲差,睡眠不佳,小便无殊,近两天无大便,体重下降10余斤
既往史:无特殊。否认传染病史、手术外伤史、输血史等
个人史:否认烟酒史。家族史:外婆曾因情绪低落跳河***
入院查体:T:,P:70次/分,R:20次/分,BP:128/78mmHg。心肺腹正常,神经系统检查无异常
精神检查:意识清晰,接触主动,注意力集中,问答切题,定向力好,自知力部分存在
诊断
初步诊断:重度抑郁发作伴精神病性症状
抑郁症又称抑郁障碍,以显著而持久的心境低落为主要临床特征,是心境障碍的主要类型。临床可见心境低落与其处境不相称,情绪的消沉可以从闷闷不乐到悲痛欲绝,自卑抑郁,甚至悲观厌世,可有***企图或行为;甚至发生木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年,多数病例有反复发作的倾向,每次发作大多数可以缓解,部分可有残留症状或转为慢性。
诊断标准(抑郁症)
以心境低落为主,并至少有下述症状中的4项
兴趣丧失,无愉快感
精力减退或疲乏感
精神运动性迟滞或激越
自我评价过低、自责或有内疚感
联想困难或自觉思考能力下降
反复出现想死的念头,或有***、自伤行为
睡眠障碍,如失眠、早醒或睡眠增多
食欲降低或体重明显减轻
***减退
临床症状
抑郁心境
自我评价过低
精神运动迟滞
***观念和行为
昼夜节律
躯体症状
护理诊断
有***(自伤)的危险与抑郁、自责、悲观绝望等情绪有关
睡眠形态紊乱:入睡困难、觉醒次数增多与情绪低落、沮丧、绝望等因素有关
营养失调:低于机体需要量与抑郁导致食欲下降有关
自我认同紊乱与抑郁情绪、自责等有关
焦虑与自责、内疚等因素有关
便秘与日常活动减少、进食减少以及药物因素有关
护理措施
,维持正常生理活动
(1)保证营养的供给
(2)改善睡眠状态
(3)鼓励患者做好日常生活护理
(1)做好病房危险品的管理工作
(2)严格执行护理巡视制度
(3)密切观察患者病情的变化,及时发现患者***的先兆症状
(4)做好家属的宣教工作
护理措施
(1)进行有效的治疗性沟通,鼓励患者表达内心体验
(2)改善患者的消极情绪,协助建立积极健康人际交往能力
(1)讲解抑郁症的相关疾病知识
(2)讲解维持量药物治疗的重要性和常见的不良反应
(3)告知患者积极乐观的生活态度和规律的生活的重要性
(1)电疗前的护理:做好解释,消除恐惧;术前6h禁食禁饮,排空大小便,取出金属饰品等。
(2)电疗中的护理:给药、协助治疗
(3)电疗后的护理:患者意识清醒后送回病室;叮嘱患者2h内禁食禁饮,2h后从进食少量流食开始缓慢过度;观察治疗后不良反应,及时处理。