文档介绍：福州市生育津贴结算申请表
受理编号:
姓名
社会保障号码
单位名称
手机号码
生育
服务证号
是否
晚育
是
独生子女证号

否
生育/流产时间
生育
方式
正常分娩
难产(含剖宫产)
生育
多胞胎
胎数
3个月内流产
3个月以上流产
婴儿分娩后夭折
本人农行账号
我已详细阅读《说明》的内容,确保本表所填内容真实无误。
申请人: 年月日
用人单位意见
要求生育津贴发放给单位
该职工生育符合计划生育政策,且在我单位参加了福州市生育保险。本单位承诺:该参保职工的生育津贴由我单位及时足额发放给她,未及时足额发放产生的法律责任由我单位承担。
经办人: (单位公章) 年月日
单位账户
户名
开户行
账号
同意职工个人领取生育津贴
该职工生育符合计划生育政策,且在我单位参加了福州市生育保险。本单位承诺未发放生育保险待遇给该职工,故同意贵中心将该职工的生育保险待遇汇入其本人农业银行账户。本单位承诺:由此产生的一切法律纠纷由本单位承担。
经办人: (单位公章) 年月日
说明:1、本表一式三份:职工、用人单位、医保经办机构各一份;
2、除本申请表外,申请生育津贴结算还需提供以下材料:
①本人社会保障卡;②出院小结等相关医学证明材料;③生育服务证原件及复印件;④领取独生子女光荣证的需提供独生子女光荣证原件及复印件;⑤其他。
3、生育津贴由医保经办机构根据用人单位意见发放,并短信告知(凭本表所留手机号码)。用人单位未及时足额将生育津贴发放给生育参保职工所产生的法律责任由用人单位承担(此表可复印,也可上网下载:)。