文档介绍：中华人民共和国卫生监督文书
母婴保健技术服务执业许可证申请书
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
表一
母婴保健技术服务执业许可申请表
被申请机关:
申请单位:
地址
机构类别:
所有制形式:
申请
技术服务项目
助产技术
结扎手术
终止妊娠手术
婚前医学检查
其他
提交文件目录:
《医疗机构执业许可证》正副本复印件;
有关医师的执业证书及《母婴保健技术考核合格证书》复印件;
(3)
(4)
(5)
申请单位: (章)
年月日
表二
母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位(章)
法定代表人(章)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
机构性质
申请日期年月日
批准文号字( ) 第号
中华人民共和国卫生部制
表2-1
填表说明
此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
附表2-2服务对象填写要求同4。
附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者,填写其法定代表人姓名;医疗保健机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
附表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的只填报的一级科目;未开展的服务科目不必填报。
附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。
附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。
附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准,逐项填写。
表2—2 医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准登记: 级等
登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )
主管单位名称
服务对象⑴社会⑵内部(3)境外人员(4)社会+境外人员( )
机构地址
电话
传真
邮政编码□□□□□□
法定代表人
姓名性别□男□女
主要负责人
姓名性别□男□女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□ 01. 妇女保健科□06. 内科
青春期保健
围产期保健□07. 外科
更年期保健
妇女心理行为□08. 眼科
妇女营养
女职工职业保健□09 耳鼻喉科
02. 儿童保健科□10. 口腔科
集体儿童保健
儿童生长发育□11. 皮肤科
儿童营养
儿童心理行为□12. 精神科
儿童五官保健□13. 传染科
儿童康复□14. 麻醉科(手术室)
其他□15. 医学检验科
□ 常规检验
03. 婚检专科□ 生化检验
男性婚检□ 内分泌检验
女性婚检□ 临床免疫
□ 遗传检验:细胞检验
04. 妇产科分子检验
妇科□ 其他
产科
计划生育□16. 病理科
内分泌
生殖健康□17. 医学影像科
其他□ X线诊断专业
□ 超声诊断专业
05. 儿科□ 心电诊断专业
新生儿急救□ 脑电及脑血流图诊断专业
小儿传染病□ 神经肌肉电图专业
小儿消化□ 其它
小儿呼吸
小儿心脏病□18. 中医科
小儿肾病
小儿血液病□19. 其他
小儿神经病学
小儿内分泌
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