文档介绍：医院迎评手册
(门诊)
2013年6月
二医院等级评审准备工作要点
(一)、医院管理准备工作要点
(4)实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定,现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况;核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致,随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况,查看违规执业、超范围执业情况,网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。
要点三:
(4)深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示,查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。
要点五:
(3)实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况,标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。
(二)、医务准备工作要点
要点一、依法执业:
受审医院一定要认真贯彻执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例实施细则》等有关法律法规。要认真制定和不断完善医院工作制度,各级各类人员的岗位职责并组织实施,加强标准化和规范化管理。
考核办法:
①查阅各科工作制度、诊疗常规、技术操作规程(要求各科有自己的诊疗常规)。
②抽查医务人员对工作制度、诊疗常规、技术操作规程掌握的程度。
(九)、“三基”“三严”的培训与管理
1、医院坚持对医务人员进行“三基”训练。要求:全员参与培训,人人达标。
考核办法:
①查阅院、科两级各类卫技人员“三基”训练计划,实施方案及考试考核资料(包括参加人员名单,考试和成绩单)。
②随机抽查初(10%)、中(8%)、高(5%)级职称的医、护、技人员进行笔试、提问和现场操作。
2、培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风,要把“三严”作用贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。
考核办法:
①查阅各级各类人员“三严”作风的实施方案及考核资料。
②行政、医疗、护理、医技、后勤各部门在工作中“三严”贯彻情况。
③随机抽查3-5个职能部门有关资料,各临床科室病历,了解“三严”在医疗活动和管理工作中各部门每项工作每个人“三严”落实情况。
3、医务人员应人人掌握医疗技术操作规程,徒手心肺复苏急救技术,熟悉突发公共卫生事件应急知识和传染病防治知识。
考核办法:
①查阅医院对急救技术的培训考核资料。
②抽查各科人员按《医疗技术操作规程》叙述,甚至模拟操作。
要点三、主要专业部门的质量考核。
考核内容:
3、门诊工作
考核内容:
(1)依据工作量及需求,合理安排专业技术人员,提高门诊确诊能力,保证门诊诊疗质量。
(2)医疗文书书写规范。
4、急诊
考核内容:
(1)急诊专业设置合理,人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。
(2)建立急诊、入院、手术“绿色通道”,急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。
(3)急诊抢救工作及时,由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。
(4)加强运行病历的监控与管理,重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。
(5)急救设备齐备完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。
6、传染病:
考核内容:
(1)严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施,有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。
(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作,并按照规定报告;具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。
(3)感染性疾病科或传染病科建设符合规定。
(4)定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
三评审检查表
一、消防
1. 是否有疏散通道图,与实际是否相符,察看科室消防预案(患者疏散路径是否与预案相符)
2. 灭火器材是否在有效期内,是否由专人负责维护,察看相关记录。
3. 打开消防门(是否能够打开)
4. 消防通道是否畅通
二、设施及环境

,地面是否有防滑措施
10. 治疗室防盗等问题
,如何区分不同人群

,多人病室各病床之间是否有间隔设施(隐私保护,可查中医推拿室),病床是否有床挡
三、设备
(呼吸机、除颤仪等)是否有维护记录、维护记录是否完整、专人负责,是否处于待用状态。操作手册是否随设备存放。如何保障,调阅应急预案。
(如何保证准确)
3.