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的全乳切除术式;(2)背扩肌肌瓣转移、腹部组织瓣移植与硅胶假体植入(包括前期扩张器植入)为备选的缺损填充方案,需要根据患者肿瘤、体型以及是否需要手术后放射治疗等情况综合考虑;(3)无手术后局部放射治疗计划者处理穿刺活检残留针道。21:..乳腺癌诊疗规范(三)(1)经超声引导穿刺或前哨淋巴结活检确诊淋巴结阳性的病例;(2)前哨淋巴结活检失败的浸润性癌病例;(3)不同意前哨淋巴结活检的浸润性癌病例;(4)不同意免除腋窝淋巴结清扫的病例;(5)新辅助治疗中疾病进展的前哨淋巴结阴性病例、以及术前超声影像检查腋窝淋巴结可疑转移的病例。。、II级淋巴结(包括胸肌间淋巴结)的基础上扩展至III级。其他情况考虑清扫范围扩展至III级淋巴结。(四)(1)保留乳房手术后;22:..北京肿瘤医院(2)腋窝淋巴结转移≥4枚;(3)T3病例;(4)N3病例;(5)阳性淋巴结总数<4的新辅助治疗后病例进入研究。(附录9:乳腺癌放射治疗技术规范)23:..乳腺癌诊疗规范第四部分“无病生存”病例的随访目的:监控治疗、筛查第二原发性乳腺癌与复发病灶一、随访内容(一)(内分泌治疗病例);(三苯氧***治疗病例);(第三代芳香化酶抑制剂治疗病例);(三苯氧***治疗病例);***出血(内分泌治疗病例);(第三代芳香化酶抑制剂治疗病例)。(二)针对乳腺第二原发癌以及局部/(40岁以上1次/12个月);(保留乳房/全乳切除);。(1)腋窝淋巴结免清扫病例为同侧腋窝淋巴结;(2)腋窝淋巴结清扫病例为同侧腋窝锁骨区淋巴结。:..北京肿瘤医院(三);(1次/6个月);(1次/12个月);(1次/6个月);(1次/12个月)。(四)针对患者报告体征与症状的鉴别检查二、随访间隔局部治疗或辅助化疗结束后3-6个月始(一)三年内:3-6个月三至五年:6-12个月五年以上:12个月(二)保留乳房治疗与腋窝淋巴结免清扫病例五年内每6个月一次(三)非保留乳房治疗原位癌每年一次25:..乳腺癌诊疗规范第五部分复发性乳腺恶性肿瘤的处理目的:改善生存质量,延长生存期(延长较高质量的生存期)一、确诊在明确随访检查、以及对患者报告体征与症状的鉴别检查发现病灶(单纯血清肿瘤标记物异常除外)后:(一);;;;。(二)可以通过影像学(临床)(骨扫描异常部位的X线影像,骨破坏证据);;。26:..北京肿瘤医院二、肿瘤重新分型与风险评估(一)可以获得病变病理样本的病例需要检查ER/PgR/Her-2/ki67重新分型。(二)通过客观可重复的全面影像学检查(包括胸腔、腹腔和盆腔CT或MRI以及骨扫描,HER-2异常以及有中枢神经系统症状的病例加做中枢神经系统的影像学检查)鉴别:;;、多发病灶与多脏器病灶。(三)承重骨转移癌的骨折风险。(四)明确必须处理的由复发转移引发的症状。三、治疗历史回顾(一)无病生存时间以及治疗后无病生存时间;(二)既往手术治疗与辅助治疗方案;(三)蒽环类药物累积剂量。27:..乳腺癌诊疗规范四、治疗原则(一)病灶的客观可重复基线检查。(二)通过分型、风险评估与治疗历史回顾,明确备选治疗手段与方案,合理安排选择顺序。;;;;,或既往治疗明确有效且终止两年以上的方案;,可解除、缓解、或预防症状;;。28:..北京肿瘤医院五、疗效评价与治疗方案更换(一);-3个周期后应行疗效评价。(二);;;-CT、CTC检查评价疗效的标准。(三)、或毒副作用无法耐受时应更换治疗方案;。(四)化疗终止连续三个化疗方案无效或任何致使患者不适合继续进行化疗的情况出现(如毒副反应无法耐受或伴随疾病29:..乳腺癌诊疗规范的加剧等)应及时终止化疗,给予包括心理支持在内的对症支持治疗。30:..北京肿瘤医院附录附录1:BRCA1/2基因检测常规一、适检人群(一)来自携带已知BRCA1/2致病突变家系的个体(二)≤≤≤50岁,且家系中有1个近亲(一级或二级亲属,下同)在≤(BRCA1适应症),且家系中有≥(三)男性乳癌个人史且符合以下一个或多个条件1.≥1个男性近亲患乳腺癌2.≥1个女性近亲患乳腺癌或卵巢癌31:..乳腺癌诊疗规范二、(乳腺癌患者)进行检测,在签署知情同意书后,抽取10mL外周静脉血,采用测序方法检测BRCA1/2基因全编码序列。如该先证者携带致病突变则强烈建议进一步检测其家系中的健康成年女性和男性。三、建议处理措施(一)对于携带致病BRCA1/,或根据家系中患乳腺癌的最小年龄开始每年进行一次乳腺MRI筛查,同时考虑乳腺B超、,必须向患者交代其危险性和获益(二)对于携带致病BRCA1/,:..北京肿瘤医院附录2:乳腺导管内视镜检查常规一、、双侧乳头单孔溢液,溢液性质及颜色不限;。二、:HbsAgHIV-AbHCV-AbAnti-TP;,并发放乳管镜预约单;,验收化验单及必要的乳腺影像学检查。三、,常规消毒并覆以无菌孔巾;,使溢液乳管充分扩张;,-,减轻因疼痛刺激而引起的痉挛收缩;,同时注入注射用水以便观察;,逐级观察乳管结构,寻找病变部位;,覆以无菌纱布。四、乳管镜检查注意事项33:..,避免暴力扩张乳管形成假道;,及时调整进镜方向,保持进镜方向与乳管走行一致,防止穿透或损伤乳管壁;,注意管腔有无狭窄、扩张,以及管壁色泽、弹性、有无充血、糜烂、僵硬。观察管腔内病变的大小、颜色及表面特征;,防止管腔内压力过高致使乳管破裂;;,当日禁浴。五、:庆大霉素(或灭滴灵)和地塞米松,;:经乳腺外科会诊行乳段切除手术。六、:此种情况出现时,无需特别处理,其发生率小于1%;:发生率小于1%,可用雷佛努尔局部外敷。七、乳管镜检查后随访对乳管镜检查有乳管内占位病变病例进行随访,记34:..北京肿瘤医院录手术日期、病理报告结果等相关内容。八、、扩张器,浸泡在75%酒精中同时用纱布擦拭,或用2%的戊二醛溶液浸泡;-40分钟后用蒸馏水彻底冲洗干净;,直到将管内的液体全部吹净;,套上外镜管护管保存;;,固定放置。35:..乳腺癌诊疗规范附录3:超声引导乳腺病变经皮穿刺病理学检查操作常规一、签署知情同意书;二、同手术体位,按超声报告描述位置进行超声检查,确定目标病灶;三、选择穿刺进针点,应保证局部切除或全乳切除手术时可将针道切除;四、消毒,以进针点为中心至少10cm范围;五、%-1%利多卡因局部麻醉后::单人或双人操作。穿刺点扩皮后,14#空心穿刺针在超声引导下置于病灶旁恰当位置后击发穿刺枪;针道应避开血管和胸壁,一般应取3条组织(不同部位);穿刺应记录针道的二维图像,并由穿刺者之外一人立即评价穿刺可靠性。不同病灶应更换穿刺针。即时将组织条置入不少于10倍体积的10%中***尔马林固定,并及时转送样本至病理科。:单人或双人操作。可选择肿物旁或腺体后间隙入36:..北京肿瘤医院路;在超声引导下置探针于病灶下方,且取样槽与病灶位置对应;启动活检装置切取病灶至病灶影像消失;记录手术超声影像资料;即时将组织条置入不少于10倍体积的10%中***尔马林固定,并及时转送样本至病理科。:超声引导下以20ml注射器进行病灶穿刺,抽出囊液至囊肿消失,注射器转送标本。:21#针头连接注射器,超声引导下置针头尖端于目标内,加负压抽吸;针道应避开血管,将抽吸物注入保存液中,(对于部分>1cm腋下肿物或肿大淋巴结可用18#穿刺针超声引导下行芯针经皮穿刺组织病理学检查)六、按压穿刺针道;七、打印病理申请单和穿刺操作报告;八、于穿刺伤口粘贴无菌敷料,嘱患者继续按压伤口,出血多者以绷带加压包扎;九、口头和书面告知患者注意事项;十、病理报告内容填入数据库。37:..乳腺癌诊疗规范附录4:乳腺肿瘤标本取材及病理报告规范一、乳腺肿瘤病灶粗针穿刺标本(一),至少要保证两条完整标本;,并放置于不同容器中。(二)%中***尔马林液,取材后30分钟内及时固定,申请时请注明固定时间;、确认。(三),浸润性导管癌的病理学分级,特殊的病理学改变和说明;、PR、Her-2、Ki-67的免疫组化检查结果,ER、PR以百分比表示数量(阴性、阳性<10%、10-49%、≥50%),Ki-67(具体数值),Her-2状态报告为:阴性(—或1+),不确定(2+)及阳性(3+);、PR的免疫组化检查结果;38:..。二、前哨淋巴结活检标本(一)取材临床对淋巴结手术取材应轻柔操作,尽量避免过度牵拉、挤压或钳夹。尽量保证淋巴结的完整。(二)%中***尔马林液。标本切取后30分钟内及时固定;、确认。(三),癌转移比例,脉管癌栓,是否有结外侵犯;(,测量标准:),,应报告灶数;。三、乳腺局部切除及根治标本(一)(左、右)及术式(如肿物扩大切除标本、乳段切除标本、乳腺单纯切除标本