文档介绍：第二十七节耳鼻咽喉科病历
一、耳鼻咽喉科病历书写要求
(一)病史  病史各项要求同一般病历,但在现病史中应按各种症状出现时间的先后,详述发病时间、可能的致病诱因、病情发展过程,有无急性发作史,所经治疗及其效果。本病应有的症状而尚未出现者,亦应说明。
、鼻分泌物过多、喷嚏、鼻痒、鼻出血、鼻干燥感、鼻臭、嗅觉障碍、口呼吸、鼻音、头昏、头痛等症状,并详记上述症状的特性。
、张口困难、吞咽疼痛、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状,并应详细记录上述症状的性质、出现时间、与其他因素的关系。
、耳鸣、耳漏、耳痛、耳出血、有无恶心、呕吐、眩晕、站立不稳、步态异常等症状,注意有无耳内胀痛或搏动感觉,有无面部麻木或疼痛,并详记症状的性质。
(吸气性抑呼气性)、气喘、咳嗽、咯痰、咯血、喘鸣,详记上述症状的性质和出现时间。有无异物吸入呛咳史,有无异物及腐蚀剂吞入史,有无过敏体质或接触过敏物史。
(二)体格检查  全身检查同内科病历要求,但须特别注意有无心血管系统及血液系统疾病、胸腺肥大(幼童),必要时应行X线检查。专科检查要求如下:
 
(1)功能检查  注意两侧鼻腔通气程度、嗅觉情况,说话有无鼻音。
(2)外鼻部  有无畸形,注意皮肤的颜色、触诊鼻骨的位置及鼻翼处有无发硬、压痛,鼻窦部位有无肿胀、压痛。
(3)鼻前庭部  皮肤有无红肿、压痛、溃疡、皲裂、干痂、鼻毛是否脱落、互相粘着。
(4)鼻腔  用前鼻镜检查,注意鼻中隔有无偏曲、嵴、棘突(距状突)、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂及新生物;注意下鼻甲粘膜的色泽,有无肿胀、肥厚、萎缩、溃疡,对麻黄碱收缩反应如何,中鼻甲的粘膜粘色泽、有无肥厚、息肉样变性,注意各鼻道的宽窄(以中鼻道及臭裂为重点),有无息肉或肿瘤,有无分泌物,观察分泌物的量、性质、颜色、所在位置。
(5)后鼻孔  通常与鼻咽部检查同时进行。检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔,注意各鼻甲后端粘膜色泽及肥厚、萎缩,后鼻孔有无分泌物积留,注意其所在位置,观察鼻咽顶部及后壁粘膜,有无增殖体肥大及肿瘤,有无溃疡面。检查侧壁时应注意咽鼓管及咽隐窝有无淋巴组织增生及肿物。最后检查软腭背面及悬雍垂后面。
(6)鼻窦  ①观察鼻窦区有无肿胀、压痛;②上颌窦穿刺检查;③鼻窦X线摄片检查;④鼻部内镜检查。
(1)口腔  注意粘膜、牙齿、牙龈、颊部、舌及口底的一般情况。
(2)口咽部  注意硬腭、软腭、悬雍垂有无畸形,运动如何,粘膜有无白斑或溃疡、血肿、疱疹,舌腭弓及咽腭弓有无充血、肿胀;观察扁桃体突出程度,表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿块,挤压扁桃体时隐窝有无分泌物溢出;注意咽后壁及咽侧壁粘膜有无充血、疤痕、萎缩、干痂附着、淋巴颗粒增生肥大,咽侧壁有无脓肿、肿瘤或溃疡。
(3)鼻咽部  同后鼻孔检查。
(4)喉咽部及喉部  用间接喉镜检查。详察舌根有无淋巴组织增生;注意会厌谷、会厌、梨状窝、杓状隆突,杓状软骨间区、室带、声门裂、声带,前连合及声门下区等部的形状及粘膜色泽,有无红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜及肿块等,并注意声带在呼吸与发音时的运动情况。
(5)喉外部  注意各软骨的外形,有无增厚、触痛,注意平静呼吸、深呼吸、发音、吞咽时喉部的移动情况;注意颈部所属淋巴结有无肿大、压痛,能否活动;用手指左右移动喉部时,有无摩擦音;必要时行颈部X线摄片检查。
(1)耳郭  有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿,耳屏有无压痛,耳郭有无压痛及牵引痛,耳周围淋巴结有无肿大及压痛。
(2)外耳道  有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物,应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。
(3)鼓膜  有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔,注意其大小、形状、位置,有无搏动性溢液。若为大穿孔,可观察鼓室粘膜色泽,注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。
(4)乳突部  有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时,应进行X线摄片检查。
(5)听力检查有听力障碍患者,应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查,有条件者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。
(6)前庭功能检查  包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。
(7)咽鼓管功能检查。
(三)X线检查
  ①鼻窦鼻颏位,即华特(Water)位,适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。②鼻窦鼻额位即柯威(Caldwell)位,适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。③侧位,可显示各鼻窦的侧位形态,但因两侧鼻窦互相重叠,故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。④上