文档介绍：一例跌倒患者根因分析
307病区
2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。
跌倒事件
事件经过
患者陆国义,男,87岁,住院号 0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-29 11:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。
入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,DBIL umol /L, umol/L,AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。
患者于2013-07-05 03:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。 07-06请外科会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。
患者陆国义,
男,87岁,
住院号70136
2013年6月
29日入院
原发性肝癌介入术后
肝硬化
纳差
卧床
高龄
组织讨论:分析原因
二级护理
药物
入院第7天
入院跌倒评估1分
未及时再次评分
奥唯加
斑蝥酸纳
达力叮
上善
护士
家属
家属在床边休息
安全意识
患者
病人角色缺如
刚睡醒
对跌倒高危因素预测不足
防跌倒宣教
以卧床休息为主
高龄
跌倒的原因分析
找出原因
高危人群无记录
级别护理
高危评估率未达100%
培训问题
监管机制
病区
管理
环境
标识
交接班
地面
夜间光线不足
安全知识
床与患者的匹配
问题的根本原因
确定要因
1、跌倒评估不到位。
2、关键时间段巡视不到位
3、患者高危人群护理措施不到位。
4、培训和监管不到位。