丹阳市基本医疗保险异地就医登记表.doc

文档介绍：丹阳市基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
年龄
出生日期
身份证号
电话
社保卡号
所在单位
邮编
参保类别
职工医保□城乡居民医保□
本地住址
异地类别
退休异地安置□异地工作(学习)□异地长期居住□其他□
异地城市
紧急联络人姓名
紧急联络人手机
异地住址
异地城市邮编
异地
医保
定点
医院
三级医院
二级医院
一级医院
我自愿申请办理异地就医,申请人: 年月日
异地城市医疗保险
经办机构盖章
年月日
异地城市所属
村、居委会盖章
年月日
参保地医疗保险
经办机构盖章
年月日
登记受理人: 审核上传人:
说明::异地安置退休人员;异地工作、学习或探亲居住连续时间6个月以上人员。
,并由异地城市医疗保险经办机构和村(居委会)盖章。
,医保卡将暂停在我市医保定点医院、药店的使用。
,也可通过“金卫医保”办理异地结算。联系电话:4000868180。
,参保人和参保地、就医地医保经办机构各执一份。