文档介绍：护理查房
神经外科705病区-头部外伤
病史简介
19床,王婷婷,女,25岁,住院号2842。
患者于2012-08-14晚9点半左右不慎被货车上重物砸伤头部,左额部着力,额部有长约2cm皮肤裂伤,活动性出血明显,感头痛,当时无一过性昏迷,无四肢抽搐,无大小便失禁。同事急将其送至当地卫生院简单包扎后转送我院。急诊行头颅CT‘‘左侧额颞叶脑挫裂伤,额骨骨折,左侧额部头皮血肿”,颈椎正侧位片示“颈4棘突下方致密影”,遂以“脑外伤”收入我院。患者入院以来嗜睡,未进食,呕吐数次,为胃内容物,大小便未解。
四史
现病史:患者于2012-08-14晚9点半左右不慎被货车上重物砸伤头部,左额部着力,额部有长约2cm皮肤裂伤,活动性出血明显,感头痛,当时无一过性昏迷,无四肢抽搐,无大小便失禁。同事急将其送至当地卫生院简单包扎后转送我院。急诊行头颅CT‘‘左侧额颞叶脑挫裂伤,额骨骨折,左侧额部头皮血肿”,颈椎正侧位片示“颈4棘突下方致密影”,遂以“脑外伤”收入我院。患者入院以来嗜睡,未进食,呕吐数次,为胃内容物,大小便未解。
既往史:既往体健,否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”病史,否认“结核”病史,否认“手术”病史。
过敏史:无药物过敏史。
家族史:无家族遗传性病史可询。
五方面
饮食:米面为主,食欲一般
睡眠:良好
排泄:大小便异常
嗜好:无烟酒等不良嗜好
精神:患者入院时恐惧、焦虑。
六心理社会
心理:心里焦虑
精神:精神状况差
对疾病的认知:对疾病不了解
家庭:家庭和睦
性格:性格内向
社交能力:一般
经济能力:有农保。
体格检查
T:37OC, P:68次/分,R:18次/分, BP:142/82mmHg
神志清,精神萎靡,平车推入,查体欠合作。皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部无畸形,大小正常,左额部头皮裂伤已缝合,局部稍肿胀,,光反射灵敏,伸舌检查不合作,双侧鼻唇沟对称,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张;胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未及干湿性罗音;心率68次/次左右,率齐,无异常心音及杂音;腹平软,未及明显包块,肠鸣音3-4次/分左右,移动性浊音阴性,肝脾肋下未及;脊柱四肢无明显畸形,生理反射存在,病理征未引出。
专科检查:神志清,精神萎靡,平车推入,查体欠合作。头部无畸形,大小正常,左额部头皮裂伤已缝合,局部稍肿胀,,光反射灵敏,伸舌检查不合作,双侧鼻唇沟对称,颈软,脊柱四肢无明显畸形,生理反射存在,病理征未引出。
护理诊断及问题

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护理目标
,能配合治疗和护理,遵从指导

,体液平衡得到维持。