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村灾害救助民主评议记录
会议时间：二〇一 年 月 日
会议地点：
主持人：
出席会议情况：应到人数 人，实到人数 人。
出席人员签字：
发言摘要：
表决情况：赞成 人，反对 人，弃权 人。
反对理由（摘要）：
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灾害救助申请
我家住 乡（镇、街道） 村 组 （小地名）。家
庭人口 人，家庭年人均收入 元。今年 月 日我家遭受 袭击，房屋跨塌（严重损坏） 间，损坏农经作物 亩，
其中受到严重毁灭性破坏 亩，减产粮食 斤。鉴于我家庭经
济困难，自救能力差，请求乡（镇、街道）政府（办事处）给予灾害
救助，解决救灾粮（款） 斤（元）。
申请人（签字或盖章）:
二 0 一 年 月 日
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