文档介绍：消化系统(76分左右)
大苗老师1月19日第6讲
第一节食管、胃、十二指肠疾病
一、胃食管反流病(GERD)—(1分)
发病机制
1)抗反流防御机制:包括三部分。
:组成由“三食两膈”
食管下括约肌(LES)、食管与胃底间的锐角(His角)、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。
胃食管反流病的主要原因:一过性下食管括约肌松弛(TLESR)
正常人LES静息压(LESP10):10~30mmHg
。使馆的清酸能力下降可以导致胃食管反流病,比如食管裂孔疝。食管裂孔疝形成可降低食管对酸的清除能力,并使下食管括约肌压力下降,从而消弱了抗返流屏障。
。吸烟,饮酒等。
2)食管的粘膜屏障。
LESP下降因素:贲门失迟缓术后、激素、食物、药物、腹内压升高及胃内压升高。
正常人生理性胃食管反流的主要原因,也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。
(二)临床表现
主要(典型)症状:剑突后(胸骨后)烧灼感+反酸和胸痛等(烧心+反酸)---------考题第一行就提示的话,确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。
①剑突后烧灼感和反酸最常见,餐后1小时出现。
②咽部不适、异物感可能与食管上段括约肌压力升高有关
(三)辅助检查
:内镜检查。内镜是检查的最准确方法(确诊);
:24小时食管pH监测--内镜无效者24小时食管pH监测:答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测
3. 滴酸试验:15分钟内阳性---活动性食管炎。
(五)并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管(食管腺癌的癌前病变)
(六)治疗
①一般治疗避免睡前2小时进食,减少腹压增高因素,尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。
②药物治疗
质子泵抑制剂(PPI):拉唑类。抑酸作用最强,效果最好。比如奥美拉唑(又叫洛赛克)20mg,每日2次,
连续应用7-14天,症状明显改善支持GERD
促胃肠动力药: 吗丁啉,多潘立***
H2受体拮抗剂:替丁类,适用轻、中度
注意:
—内镜。
2. 胃食管反流病治疗药物:选拉唑类。
二、食管癌
(一)病理
1、食管分4段:
①颈段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处;最少发食管癌
②胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面;
③胸中段:自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2;好发食管癌
④胸下段(包括腹段):自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2;
歌诀:胸最长,腹最短,颈不长不短
2、中晚期的食管癌的分型:一厚(髓质型)一窄(缩窄型);一突出(蕈伞型)一凹陷(疡型)
(1)髓质型:最常见,占55%-60%。食管呈管状肥厚。
(2)缩窄型(硬化型):最易发生梗阻
(3)蕈伞型:愈后较好。
(4)溃疡型:不易发生梗阻
(5)腔内型:发生率最低的。
食管组成:;/3为两者混合。
3、最常见的病理组织学类型:鳞癌
食管癌(一般的癌症)主要转移途径:淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主
(二)临床表现
(1)早期:进食哽噎感或者没有表现。
(2)中晚期:进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。
①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑;中晚期的食管癌,侵犯喉反。
②压迫颈交感神经——Horner综合征(单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷);
③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳
(三)实验室检查
(1)X线钡餐:早期——局限性管壁僵硬;中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻。
(2)食管拉网脱落细胞检查:食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。
(3)食管镜(内镜)查:取活检,是金标准(确诊)。
(四)鉴别诊断:
(1)食管静脉曲张:X线钡餐可见虫蚀样或蚯蚓状或串珠样充盈缺损;
(2)胃底静脉曲张:菊花样充盈缺损;
(3)贲门失驰缓症:主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感,病程较长,症状时轻时重,发作常与精神因素有关。食管吞钡造影:漏斗状或鸟嘴状;
(4)食管平滑肌瘤:最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏,导致恶性扩散。
(五)治疗:首选手术
手术适应症:颈段癌长度<3cm、胸上段癌长度<4cm、胸下段<5cm者切除的机会比较大;
手术切除的长度应在距癌瘤上下各5~8cm以上;
切除的广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。手术径路常用左胸切口。
注意:
,比如年龄大或者一般情况差等适