文档介绍：病理诊断规范
【目的】规范病理科光学显微标本诊断的方法步骤。
【原则】严格执行《执业医师法》及病理诊断的复查或审核、会诊制度。
【仪器、材料】
(一)仪器:显微镜、病理图文报告打印系统
(二)材料:人体组织石蜡切片、快速石蜡切片及涂片
【方法与步骤】
(一)初检病理医师
1、应认真阅读申请单提供的各项资料,必要时(尤其是疑难病例),应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2、应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的描述。
3、应了解患者既往病理学检查情况(包括切片的病理学诊断和有关文字记录),包括:①本病理科既往受理者,必须及时调阅相关切片等病理学检查资料;②非本病理科既往受理者,应积极协助患者从有关病理科商借相关切片等病理学检查资料参阅。
4、应在活检记录单上签署“医嘱”,告知技术人员进行必要的深切片、连切片、特殊染色和其他相关技术检测。
5、应全面、细致地阅片,注意各种有意义的病变。
初检的病理医师,应提出初诊意见,送交主检病理医师复查。
(二)主检病理医师
1、主检病理医师对难以明确诊断的病例要做进一步的处理。
(1)必要时亲自观察标本,补充或订正病变描述,指导或亲自补取组织块。
(2)提请科内上级医师会诊或进行科内读片讨论(会诊)。
(3)与有关临床医师进行临床-病理会诊。
(4)必要时约见患者(尤其门诊患者)或患者亲属(或其他患方相关人员),了解病情,说明病理学诊断的疑难情况和延期签发病理学诊断报告书的原因等。
(5)于签发病理学诊断报告书前进行科外病理会诊(诊断报告前病理会诊),应将各方面会诊意见的原件(或复印件) 作为档案资料贴附于有关患者的活检记录单中备查。
(6)必要时,建议临床医师重复活检,或密切随查。
2、主检病理医师根据常规切片的镜下观察,结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等,做出病理学诊断或提出病理学诊断意见。(意向),清楚地书写于活检记录单的有关栏目中,并亲笔签名。各方会诊意见不一、难以明确诊断时,主检医师可参考会诊意见酌情诊断,或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出,供临床医师参考。
3、对打印的病理学诊断报告书,主检病理医师应与活检记录单上的病理学诊断文字进行核对,并亲笔签名。
相关诊断技术的选用
病理医师可借助于组织化学染色(包括特殊染色)、免疫组织化学染色、电子显微镜技术、分子生物学技术、流式细胞技术等相关诊断技术检查提供的佐证,对某些病例(尤其是疑难病例)进行病理学诊断.
病理学诊断报告书及其签发
(一)病理学诊断表述的基本类型
I类:检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。
Ⅱ类:不能完全肯定疾病名称、病变性质,或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向,可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除(除外)”之类的词语。
Ⅲ类:检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病(即不能做出I类或Ⅲ类
病理学诊断),只能进行病变的形态描述。
Ⅳ类:送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压(变形)、被烧灼、干涸等,无法做出病理学诊断。
(二)病理学诊断报告书的基本内容
1、患者的基本情况,包括病理号、姓名、性别、年