文档介绍：安徽省超声医学质量控制中心医疗质量控制标准
自查总得分:( )(总分:400分;合格分值:二级医院,≥320分;三级医院,≥360分。)
一、超声科管理要求(60分)
评价项目
分值
评价要点和标准
评价方法
自查评分
扣分原因
备注
、医学相关法律、法规情况
5
贯彻落实各项法律法规,依法取得相关许可,严格按照超声诊疗科目执业,各项服务项目符合国家法律法规。
相关的法律、法规---《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等。
查看《医疗机构执业许可证》;
根据执业范围核对开展超声诊断检查项目情况,酌情扣分;
检查科室人员是否了解相关的法律、法规,视了解的情况,酌情扣分;
5
三级医院应有独立设置的超声科,三级以下医院可设为超声波室。
查看医院相关文件。
现场查看医院超声科(室)设置情况。
5
5
根据国家有关规定和本院相关规章制度,建立健全各项规章制度。
学习制度。
查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况,根据情况酌情扣分。
①查阅科室学习制度,无定期学习制度,此项不得分。
5
5
疑难病例随访。
危急值报告。
②查阅科室学录本。学习时间要求每月不少于1次,每次不少于1小时。学录无或不完整酌情扣分。
①科室须制定疑难病例随访与反馈制度,须有病例分析与讨论记录。若无此制度,该项不得分。②科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会,疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5分。每季度会议不少于1次,每少1次扣1分。③以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范,酌情扣分。
①科室须制定危急值报告制度,若无危急值报告制度此项不得分。
②查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确,根据情况酌情扣分。
5
从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件,应在本人所具有的资质范围内执业,不得超范围。
现场查验相关人员资格证件:
独立从事临床超声诊断的医师应必须提供《医师资格证书》、《医师执业证书》、《住院医师规范化培训合格证书》;如发现所需证书不齐全者,属非法行医,应追究医院的相关法律责任。
从事如产前筛查、介入性超声等专科特性很强的超声检查的医师除具备上述证书外,还应提供产前培训证书及其他培训进修证明。每发现1名资格条件不符合要求者,扣1分。
其中《住院医师规范化培训合格证书》仅对需要规培的人员作要求。
4
包括各级医师岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。
检查工作人员职责,缺一项岗位职责,扣1分。
查看24小时排班表,如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者,此项不得分。
抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况,岗位职责掌握不到位扣1分。
5
建立科室医师个人及相应医疗技术管理档案。
无医师个人档案扣5分,资料不完善或未及时更新,每一例扣1分。
3
3
防范意外伤害与处置突发事件应急预案。
患者的知情同意权。
①未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣3分,无记录扣2分,。
②科室无紧急意外抢救设备与药品扣1分,设备与药品无专人管理扣1分,发生紧急事件无记录扣1分。
科室应制定介入超声、超声造影等相关检查的知情同意书。每少一项扣1分。
10
成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组,有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。
未成立科室质量控制小组此项不得分,无质控活动记录扣5分;现场查看质控记录,每月应至少开展1次质控活动,每少1次扣1分。
评价项目
分值
二、超声专业设置与硬件条件基本要求(60分)
评价要点和标准
评价方法
自查评分
扣分原因
备注
10
超声检查场所实用面积要求(以1室1机计算):面积原则上应≥15m2,超声介入室应配备一般消毒设施(紫外线灯或空气过滤消毒设备等)。
科室应具有必要的抢救措施与设备,至少应配备抢救车1辆。车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。
每一单项分值均为5分,每一单项不符合者扣5分,单项内部分条件不符合者酌情扣分。
10
超声检查最小团组需配备操作医师、录入员,即1机2人组合;开展超声介入应有护士1名,即1机3人组合。
科室应设有至少1名必要的专职辅助人员(导诊、登记等)。
每一单项分值均为5分,每一单项完全不符