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建立日期:2011-11-14 建立人:***
姓名
***
性别
男
出生日期
1943**
住院号
3*****
入院时间
2011年11月14日
出院时间
2011年11月23日
体重(kg)
60
民族
汉
籍贯
江西省
不良嗜好(烟、酒、药物依赖)
否认不良嗜好
主诉
反复咳嗽咳痰,伴活动后气促1月
现病史:
患者于2011年10月无明显诱因下出现反复咳嗽,有时伴咳痰,多为泡沫样白痰,无发热、盗汗,无痰中带血。起初未予重视,但上述症状未见好转,且逐渐出现活动后气促,登三楼即感胸闷气促,无呼吸困难,夜间尚可平卧,无颈部颜面及上肢浮肿。就诊于抚州市第一人民医院,2011-11-7 B超示:右侧胸腔积液。2011-11-8 ,,CA211 。当日行右侧胸腔闭式引流,共引流出血性胸水,量约2000ml,,胸水细胞学检查示:镜下见淋巴细胞,间皮细胞及成团的异型细胞,检见可疑癌细胞。现患者胸闷气促明显好转,仍有间断性咳嗽咳痰,稍感乏力,无痰血、声嘶,为进一步化疗收治入院。
患者发病以来,神志清楚,精神可,胃纳可,睡眠一般,二便如常,体重未见明显下降。KPS90分。
入院查体:
体温 ℃,心率 76 次/分,呼吸 18 次/分,血压 100/60 mmHg。神清,气平,一般状态可,颈静脉无怒张,,无压痛,活动佳;左侧锁骨上可及数枚融合肿大淋巴结,**1cm,质硬、固定,无压痛。右下肺呼吸音低,左肺呼吸音粗,未闻及啰音;窦性心律、82次/分,律齐,未闻及杂音;腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及;双下肢无浮肿。
辅助检查:
B超(2011-11-7):右侧胸腔积液
肿瘤标志物(2011-11-8):,,CA211 (2011-11-8):
胸水细胞学检查(2011-11-8):镜下见淋巴细胞,间皮细胞及成团的异型细胞,检见可疑癌细胞
既往史:无特殊
家族史:无特殊
药敏史:否认
入院诊断:右下肺腺癌IV期(T4N3M1a)
出院诊断:右下肺腺癌IV期(T4N3M1a)
诊疗计划:
1 完善相关检查(血常规、肝肾功、肿瘤标志物、心电图等)
2 行PET/CT检查帮助明确原发灶及疾病分期
3 今日至肿瘤医院行左锁骨上淋巴结穿刺明确病理
药物治疗日志
患者情况:见现病史和入院查体
药物治疗:暂无
医学检查:
左锁骨上淋巴结穿刺病理():转移性癌,非小细胞癌,倾向腺癌
PET/CT():右肺下叶内基底段结节,考虑为右肺肺癌伴远端阻塞性肺炎,右肺内多发转移瘤,纵膈及肺门、双侧颈部多发淋巴结转移,右侧胸膜广泛转移,局部心包转移,右侧胸腔大量积液;颈胸腰椎退行性变,L4/5椎间盘轻度突出;脑FDG代谢未见异常。
用药分析:根据患者病史、症状、体征、淋巴结穿刺病理及PET/CT等检查结果,入院诊断为右下肺腺癌IV期(T4N3M1a)。诊断明确