文档介绍：解读最新脑卒中治疗指南
新的脑血管病治疗方法不断涌现,这一方面给临床提供了更多的治疗方法,另一方面众多的选择也给临床医生带来一些困惑。不同文献对同一种诊断方法的评价褒贬不一,不同的研究对同一种治疗所得出的结论大相径庭。面对一个具体病人,临床医生应该如何作出正确的选择?临床实践的不规范可能导致真正有效疗法没有及时推广,而无效疗法却广泛使用的状况。如何选择合适的治疗方法已成为目前全世界面临的共同问题。
自 2O 世纪 8O 年代中期以来,人们逐渐认识到制定临床实践指南是规范临床实践、提高医疗服务质量的有效措施之一。为此,许多国家和组织已经着手关于脑血管病治疗标准化的建议工作,先后出版了一系列脑血管病实施指南(practice guideline) 。其中较有影响的是 WHO1989 年制定的卒中预防、诊断和治疗建议, 1994 年美国心脏病学会出版的脑血管病治疗指南, 2OOO 年英国出版的国家脑血管病指南以及 2001 年的欧洲卒中治疗建议。最新的三个指南分别是 2003 年美国卒中协会提出的《缺血性脑卒中患者的早期处理指南》、 2004 年日本的《脑卒中治疗指导原则》以及最近出台的由我国卫生部疾病控制司和中华医学会神经病学分会组织全国有关专家编写的《中国脑血病病防治指南》。本文重点解读这三个最新的脑卒中指南中关于脑卒中治疗的一些建议。
1 脑卒中的一般支持治疗和并发症的治疗
气道、通气支持和给氧
对轻到中度的脑卒中患者,无明显低氧血症的,通常不推荐常规给氧。推荐给低氧患者给氧。在意识水平下降或有气道受累的急性卒中患者的治疗中推荐进行气道支持和辅助通气。
血压
除了高血压脑病、蛛网膜下腔出血、主动脉夹层分离、心力衰竭、肾功能衰竭等情况外,大多数情况下,除非收缩压>220mmHg 或[ 舒张压>120 mmHg (中国、美国)、平均血压> 130mmHg(日本)],否则就应拒绝降压治疗。如有治疗指征,降压治疗也应谨慎进行。降压治疗应首选那些作用持续时间短和对脑血管影响小的药物(C 级) 。因为有些患者随着血压的快速下降会出现神经功能恶化,因此应避免舌下含服硝苯吡啶和其他能导致血压迅速下降的降压药。
对于准备进行溶栓治疗者,在给予 rtPA 前直至应用后的 24 h ,谨慎管理血压是至关重要的,因为血压过高会引起脑实质出血。如果治疗时收缩压仍>185 mmHg 或舒张压仍>[110mmHg (美国), 105mmHg (日本)], 则要降压后再行溶栓治疗。
在急性缺血性卒中患者中,持续性低血压非常罕见,其原因包括主动脉夹层分离、血容量不足和继发于心肌缺血或心律失常的心输出量减少。在卒中后最初几小时内,应优先纠正血容量不足和使心输出量达到理想目标。治疗措施包括输注生理盐水补充血容量和纠正心律失常,例如快速心房颤动应减慢心室反应。如果这些措施无效,可应用血管加压药。
血糖
由于低血糖能引起容易与卒中混淆的局灶性神经体征,而且严重低血糖本身也可引起脑损伤,因此快速测量血糖浓度和纠正低血糖非常重要。糖尿病是缺血性血管病的重要危险因素。糖尿病患者的卒中严重程度会增加,故应控制高血糖,中国指南中建议急性卒中患者有血糖增高时应使用胰岛素将血糖控制在 mmol/L 以下。
脑水肿的治疗
推荐在因颅内压增高而