文档介绍：妇产科护理个案上海医药高等专科学校护理个案学生姓名汤佳丽班级 G140105学号 G140105035实妇幼保健院科室产科个案名称 GDM指导老师陈敏护理系妇产科护理个案上海医药高等专科学校护理专业护理病史记录Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名:张健性别:女年龄:42病室:9病区床号:36住院号:257019民族:汉籍贯:上海宗教:无婚姻:已婚职业:职员文化程度:本科?职工医保个体医保自费其他入院日期时间::25通知医生时间::08入院诊断记录:G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史),GDM,高龄产妇时间::?步行扶轮椅平车从何处入院:急诊?门诊转入其他二、护理病史主诉:孕38+2周,入院待产。现病史:G2P0,平素月经规则,4-6/28天。LMP:,EDC:,停经40+天自测尿HCG阳性,孕4+月自觉胎动至今。孕期我院建卡,规则产检,羊水穿刺染色体分析未见明显异常, B超畸形筛查无异常,胎儿心超提示三尖瓣轻度反流,建议新生儿随访。:-- ,糖化血红蛋白: %,糖化白蛋白:%、遂营养科就诊,饮食运动控制饮食,血糖控制可,复查空腹血糖 ,。孕妇诉孕期顺利,血压正常,无头痛、头晕、视力模糊、皮肤瘙痒等症状。 :单胎,ROA,双顶径:99mm,头围:327mm,脐动脉 A/B:,股骨长:70mm,胎盘:后壁,厚: 37mm,Ⅱ级。羊水指数: 115。四项指标: 8分。估计胎儿体重:3882-3861g。胎儿颈旁见脐血流。,无阴道流血流液,觉胎动如常,因计划剖宫产,门诊拟“日孕38+2周,孕妇无腹G3P1,孕38+2周,疤痕子宫(前次剖宫产史) ,GDM,高龄产妇,BMI>24”收治。既往史:健康状况一般, BMI>24否认心、肝、肺、肾等重大疾病史;无食物药敏史。有预防接种史1999年剖宫产史,无其他手术外伤史。否认输血史婚育史:22岁结婚,1-0-1-0,足月剖宫产一男婴重4050g,健康,外院;2012年早孕人流,手术顺利,外院。妇产科护理个案月经史:14岁,4-6/28天末次月经:2015年07月23日经量:中痛经:否个人史:无疫水,无疫地接触史,无烟酒嗜好。家族史:无家族遗传病史。三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养:牙齿:?正常口腔粘膜:?义齿完整缺损充血破溃增加出血量白斑进食:?正常较前开始时间:营养状况:身高未测m减少体重 kg发育:?体胖消瘦?普食咀嚼困难:吞咽困难呛咳饮食半流质饮水量流质嗜好:咸甜酸辣?无排泄情况:大便:?正常失禁腹泻次/d便秘柏油便便血小便:?正常失禁排尿次数次/dml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他:大量出汗肢体:?正常骨折残缺瘫痪义肢:左右活动方式:?下地活动床上活动借助工具:拐杖轮椅自理:?全部部分(进食穿衣沐浴入厕)依赖:沐浴入厕活动:?正常活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位:?自主患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平