文档介绍：慢性肾炎护理查房
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慢性肾功能不全并尿毒症脑病的护理2020/11/142
查房主题
慢性肾功能不全并尿毒症脑病的护理
2020/11/14
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病史一般资料
16床：刘钢男性 36岁已婚
身高:175cm
体重：70kg
住院号：022705
入院时间及方式：2016-08-24 22：15平车推入病房
入院诊断：1、急性肾功能不全AKI3期
2、药物性肾损害
3、带状疱疹
4、病毒性肝炎（慢性乙肝）
5、胆囊多发息肉样变、胆囊炎
6、双肾多发结石
2020/11/14
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现病史
现病史：患者自述5天前无明显诱因自感左侧腰背部疼痛，伴腰背部皮疹、水泡，至当地医院诊断为“带状疱疹”，3天前在当地社区医院静滴阿昔洛韦后，发现尿量减少，未予重视，1天前自感食欲减退，伴有恶心，平躺后头晕明显，、肌酐980umol/L，为进一步治疗，，查肾功能示：、、，血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常规示蛋白质+、***体+，、、、，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，为进一步治疗，患者于今日***入院住我科。自起病以来，患者一般情况欠佳，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便量较平素稍减少，体重无明显减轻。
2020/11/14
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四史
既往史：慢性乙肝病史多年，未治疗，否认“结核、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，无外伤、手术、输血史，无药物过敏史，预防接种史不详.
个人史：出生于原籍，无外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活****惯，偶尔吸烟及饮酒，无冶游史，无性病史。
家族史：无家族性遗传病、传染病史，无冠心病家族病史，无高血压病史，无糖尿病史。
过敏史：无药物及食物过敏
2020/11/14
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体格检查
T：体温：℃腋温，呼吸：20次/分，脉搏：84次/分，血压：140/90mmHg
发育正常，营养中等，自主体位，慢性病容，神清合作。全身皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，左侧腰背部沿肋间神经分布处可见红色丘疹，可见散在水疱，部分皮肤破损已结痂，中腹可见两处烫伤水疱，约1*3cm范围大，水疱周围可见皮肤变红，触痛。全身浅表淋巴结未扪及肿大。
Braden评分：11分，跌倒发生危险因素评分2分，坠床发生危险因素评分2分
2020/11/14
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病程
、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶学、BNP、凝血常规、CRP、心电图等相关检查；
，予以补液、营养支持、护肾等对症支持治疗；
。
8-25 日查肾功能示：、、，血常规示血红蛋白134g/L、血小板123*10^9/L，尿常规示蛋白质+、***体+，、、、，提示急性肾功能衰竭，有行急诊血透指征，治疗上予以告病重，血液透析、静滴磷酸肌酸1g qd护心、美罗西林舒巴坦 bid抗炎、丹参注射液30mL qd护肾、VC、VB6补充能量等对症支持治疗
8-26今查房，患者诉头晕、头部胀痛，平卧后症状明显，伴有乏力、纳差等不适，精神状态、食欲欠佳，睡眠尚可。体查大致同入院。结果回报：电解质：钠(Na) mmol/L L、***(Cl) mmol/L L、钙(Ca) mmol/L、镁(Mg) mmol/L、二氧化碳结合率(CO2CP) mmol/L，考虑与患者未进食及透析有关，肾功能：尿素(UREA) mmol/L H、肌酐(Crea) μmol/L，较昨日明显下降，大便常规回报正常。患者目前一般情况可，今日可再次行血液透析治疗，患者目前一般情况及血肌酐、尿素氮较前明显下降，停病重、心电监测、血氧饱和度监测、吸氧，改一级护理为二级护