文档介绍：医院感染管理
济南市医院感染专业质控中心
济南市传染病医院医院感染控制科
刘跃进
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说明
《评价标准及实施则》
有关医院感染目录
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二、质量与安全（600分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）
1、成立管理组织 4分
2、突发应急预案 4分
3、医院布局、设施和工作流程 4分
4、医院感染监测、诊断和报告 4分
5、重点部门的管理 4分
6、人员培训 4分
7、医务人员无菌技术操作 4分
8、医疗器械的消毒或灭菌 4分
9、耐药菌株监测 4分
10、感染控制水平 4分
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一、执业与管理（200分）
（八）医院建设、设备、安全和后勤管理
（30分）
医疗废物及污水处理符合规定 4分
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二、质量与安全（600分）
（四）患者重点安全目标监测（20分）
6、降低院内感染的风险。 5分
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）
5、ICU感染控制制度、人、设施和应急预案。 5分
（十）传染病管理（20分）
1、预防和控制传染病传播和医源性感染。 5分
3、感染性疾病科或传染病科设置符合规定。 5分
4、工作人员传染病医院感染控制培训。 5分
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（十一）检验专业质量与安全管理（30分）
3、检验科布局、流程符合要求。 3分
（十二）病理质量与安全管理（30分）
3、标本的收集、处理、安全转送以及销毁。 5分
（十四）药事质量与安全管理（30分）
4、合理使用抗生素的临床工作。 5分
（十五）输血质量与安全管理（20分）
6、制订输血感染控制方案。 3分
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因此，有关医院感染管理的内容在《评价标准及实施细则》中，共计分值为85分。
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大纲
一、《医院感染管理办法》
二、鲁卫医发〔2007〕7号文件
三、《评价标准及实施细则（试行）》
四、重点小结
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三、《评价标准及实施细则》（十六）医院感染质量与安全管理（40分）
1、管理组织 4分
①建立健全三级网：医院感染管理委员会、医院感染管理科（办公室），临床监控小组。
②配备符合要求的专职人员：＜100病床应指定分管人员，＞100病床应有专职人员。（人员配备数量和专业能力以能够完成本医院感预防控制工作和学科发展为标准）
③专职人员职责、分工明确、持证上岗。（科主任达到副高以上职称）
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④医院感染管理培训：专职人员每年不少于15小时，新上岗人员、进修生、实****生上岗前不少于3小时，医务人员每年不少于6小时。（制定并落实培训计划。二级以上医院要求2年内完成卫生部医院感染培训基地的培训，获得上岗证书。主任每年接受省级以上专业培训，成员接受市级以上培训。
⑤（针对培训内容）随机抽查5-10名医务人员，检查医院感染基本知识知晓程度及培训效果，外出学****人员要对全院进行学术反馈）
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