文档介绍：XX病区 XX
体温单及
护理记录单书写规范
第一页，共二十二页。
目录
contents
电子体温单的书写规范
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护理记录单的书写规范
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小结
第二页，共二十二页。
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体温单和
体重以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，记“卧床”。
血压以分式表示，免加单位。
检温本一定填写测量护士姓名。
体温记录要点
第七页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等事件都应在眉栏有所表现；转入时间由转入科室填写。
床头事件内容显示重叠需修改“显示时间”
体温单一页为七天，续页时需要测量患者体重、血压。
一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一注明“不在病室”
患者拒测体温，应注明“拒测”。
根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内，需要填写皮试药品名称及批号
体温记录要点
第八页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
第九页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
第十页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
第十一页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
第十二页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
韩某曾接诊过一个80多岁的病人，病人最后没有救治成功。于是，病人家属当场翻脸，复印病历后把复印件拿走。 1个月后，韩某所在的医院医务人员在整理病历时，不小心把墨汁洒到体温单（记录有病人的体温、血压、脉搏等数据）上，墨汁覆盖了体温单上的数据。为了保持病历整洁（便于病历书写检查），该院医务人员根据病人的入院记录及医嘱重新填写了一份体温单，并随手把之前的体温单丢弃。问题就出在这份重新填写的体温单上。病人家属将医院告上法庭后，主审法官依据医院提供的体温单和病人的复印件不一致，判定医院负全部责任，赔偿病人家属40多万元。
案例分析
第十三页，共二十二页。
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电子体温单的书写规范
体温单应确保测量和记录的真实性，不得伪造
1
记录单记录数值应与医疗护理文件相一致。
2
第十四页，共二十二页。
护理记录单的书写规范
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第十五页，共二十二页。
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护理记录单的书写规范
护理记录单的书写频次：
说明：首次记录在当班必须完成。
二次记录时，如没有特殊病情变化不须记录生命体征。
（1）新入院患者有首次记录。（2）一级护理每日一次。（3）二级护理每周二次。（4）三级护理每周一次。（5）有病情变化随时记录。（6）危重患者白班至少2小时记录一次，夜班至少4小时记录一次，有病情变化随时记录。
第十六页，共二十二页。
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护理记录单的书写规范
护士不得替医生下医嘱，不得替医生签字（护理耗材需要三单一致，护士写好后必须由医生签字）。护理学生不得替老师签字；无证护士不得签字，否则视为伪造病历。
在血液透析、胃镜、CT、磁共振、放射线、超声、导管室、DSA、伽马刀、碎石等科室接受检查治疗的住院患者，发生特殊病情变化（如抢救），应由负责护士记录护理记录单，时间精确到分钟，抢救结束后及时返回病房存入病历。门诊病人抢救记录检查科室内存档（三年）。
违反原则的错误医嘱，护士不执行，并上报护士长、科主任；纸质医嘱与病历或电子医嘱不符时，护士及时与医生沟通修改后再执行。
第十七页，共二十二页。
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护理记录单的书写规范
常犯错误
6
1
2
3
4
5
提前记录
16:00节点不可记录量值
漏记录（发热、抢救、危重、监护、出血、输血、腹痛、血压高、压疮、超过3天未排便等）
记录错误、语句不通顺、错别字、句号占位、化学符号分家
注意给药顺序、通路及配伍禁忌
记录与实际不相符（心律、体温、参数等）
第十八页，共二十二页。
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护理记录单的书写规范
患者外出、拒静点、拒采血等需记录特殊护理记录单，有家属签字
透析、胃镜等科室输血、抢救记录手写在护理记录单上
重症记录16：00小结、8：00总结
※记录文件准确性，与医疗护理文件的一致
第十九页，共二十二页。
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护理记录单的书写规范
案例1：某患者血压较高，医生开立医嘱予患者降压药物口服，护士已执行但在护理记录中却无该医嘱处理及使用药物后患者生命体征变化的记录。②某高热患者物理降温，护理记录上记录了该护理措施、效果评价但医嘱单上却无该项医嘱。
案例2：