文档介绍：姓名:王素芳年龄:71岁性别:女族别:汉族住院号:214095346
入院日期:2014-11-28 出院日期:2014-12-31
入院诊断:慢性支气管炎急性加重
现病史:患者王素芳,女,71岁,汉族。以“间断性咳嗽、咳痰3年,伴胸闷、气短1年,加重1月“为主诉入院。患者自诉3年前开始无明显诱因出现咳嗽、咳痰,为少量黄色粘痰,不易咳出,每年1-2次,每次持续10天左右,秋冬季节为明显,无胸闷、气短,无痰中带血,无发热、盗汗,夜间无呼吸困难,双下肢无浮肿,就诊于当地医院予以抗炎对症治疗(具体药物不祥)后症状缓解出院,1年前开始上述症状逐渐加重,伴有胸闷、气短,活动后加重,就诊于当地医院考虑慢性支气管炎,予以抗炎、解痉平喘对症处理后症状有所缓解,1月前患者再次受凉感冒后出现咳嗽咳痰,活动后出现气短、气憋症状,夜间不能平卧,喜高枕卧位,伴后背部隐痛、乏力,伴有夜间盗汗,就诊诊于当地医院,经对症治疗后患者症状缓解不明显,建议患者转上级医院进一步诊治,遂患者至我院。
查体:℃,脉搏69次/分,呼吸21次/分,血压128/80mmHg,视诊:呼吸运动对称,肋间隙正常触诊,语音两侧对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:呈清肺下界肩胛下角线:右10肋间,左10肋间移动度:右 6cm,左6cm 听诊:呼吸规整,正常呼吸音,无啰音,无呼吸延长,语音传导对称,无胸膜摩擦音。
辅助检查:(2014-11-17)示:肺中楔形高密度影,右主支气管前壁腔内隆起结节灶,行支气管镜检查取粘膜活检考虑慢性炎症改变。
诊治经过:,患者以“间断性咳嗽咳痰3年,伴胸闷气短1年加重1月“为主诉入院。在当地医院肺CT:,肺中楔形高密度影,右主支气管前壁腔内隆起结节灶,行支气管镜检查取粘膜活检考虑慢性炎症改变。入院后为明确肺部病变的性质,完善支气管镜检查,支气管镜结果:”右主支气管前内壁刷片X2+灌洗“柱状上皮细胞,鳞状上皮细胞,吞噬细胞,少量炎细胞。完善增强CT+内窥镜成像,结果:右侧主支气管前壁见结节状隆起,局部支气管变窄,增强扫描后中度强化,于2014-12-21,请北京大学第一医院王广发专家来我院行支气管镜下介入下支气管内肿物切除术,王广发教授阅增强肺CT:右侧主支气管前壁见结节状隆起,局部支气管狭窄,增强扫描后中度强化,该病变周围血管丰富,风险大,故建议首先行数字化减影下支气脉栓塞治疗,栓塞治疗后患者一般情况尚可,无明显咯血,胸痛等不适,此后行支气管镜下隆突前方淋巴结取活检及右侧主支气管前壁结节状隆起病变取活检及圈套,电刀操作,结果肉芽肿性病变,患者入院时有咳嗽,咳痰等不适,治疗上给予哌拉西林他巴坦针剂,多索茶碱针剂,盐酸氨溴索针剂化痰,丹参多酚酸盐针剂改善循环及对症治疗,经上述治疗后患者目前气短气憋症状较前明显缓解,无明显咳嗽咳痰等不适,故请上级医生指示后今日报出院。
重要检查结果:急诊血常规+C反应蛋白:*10^9/*10^12/L,,^9/L,%,%,%。干化学肌酶+干化学肾功+干化学肝功+干化学离子:,,