文档介绍：护理文书书写及质控注意点
神经外科刘英
病历概念
病历:病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和。包括门诊病历和住院病历。
公认的概念:从病历资料建立之时起到整理归档之前成为病历;病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档即成为病案。
对病人而言
对医务人员而言
在医疗方面
在教学方面
在科研方面
在医院管理方面
在法律证据方面
在医疗保险方面
病历书写价值
一份病历写的好与不好,一看是否规范,二看内涵质量
形成一种终生不改的****惯,即在繁忙中也能条件反射般写好。
病历书写意义
护理文书包括
体温单
医嘱单
手术交接记录单
特护记录单
血压记录单
监护记录单
有创操作协议
入院须知
各种检查单:化验单、x线单、彩超、CT等
交班报告
入院评估表
输液执行单
皮试记录单
仪器使用记录单
输血单
医保协议
手术交接记录单
包括术前和术后
按照记录单的项目如实测量并记录,不能漏项,特别是生命体征的记录。勿忘签名。
1、楣栏项目要填写完整正确。每一页的第一个空均应填写日期、时间。
2、生命体征每4小时测量一次并记录,要与体温单相符。
3、病情记录要包括:病情变化、专科体征、处理后效果、饮食、心理、大小便,特别是大便及自行进食、肢体活动康复要记录。医嘱更改也应记录如饮食。
4、出入量记录:勿忘记录余量、上一班记录但不统计余量,下班第一行先记录余量,并统计。准确记录。
5、用药要注意观察用药后效果,降压药10-15分钟要记录一次血压。降温措施后半小时要记录体温。
特护记录单记录存在问题
1、术前血压要记录并注明术前。择期上午8点手术大夜班测量并记录,下午中午班测量并记录,并要记录在体温单上。
2、严格按频次记录,无漏。当天停止的血压要在记录单上记录一次,并在体温上记录。
3、采取降压措施后的血压记录时不要单纯记录血压。
血压记录单及监测记录单