文档介绍：主讲人龙丽湘
护理文书质量控制
第一节明确概念与意义
护理文书是医疗文件中的一个重要的组成部分。护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、手术清点单、护理记录等。
护理记录是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录,它记载了病人治疗护理的全过程,反应了病人病情演变,对确保病人的安全具有重要的法律效应,是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据,是衡量医院护理水平的重要指标。
护理病历的意义
1、传达病人相关的信息
2、了解为病人提供的护理实践是否适宜
3、了解工作完成情况及责任
4、使护患双方利益得到法律保护
5、是继续教育和护理科研的资料
第二节夯实质控管理基础
一、制定护理病历书写标准,成立护理质控管理组织
《医疗事故处理条例》
《湖南省医院护理工作规范》
专科病历书写标准
护理病历模版电子病历
护理文书质控组职责质控计划、分析
全院大标准
各科室
二、护理人员的培训
(一)上岗前教育
(二)全员病历质量教育
1、理解条例规范及文件精神
2、重温医学知识
3、个体和专业差异,须进行护理记录训练
4、与病人之间建立良好的人际关系
5、加强对细节的研究和处理
第三节抓住护理文书质控切入点: 基本要求、内涵质量
一、遵守护理记录原则,严谨书写内容
原则:客观、真实、准确、完整、及时、规范
1、原则一——客观。
包括:(1)病人的现状。
(2)护土已实施的护理措施。
(3)效果或病人的反应。
例1:10:00 患者自诉口腔疼痛,进食加重,×,用3%碳酸氢钠溶液做口腔护理,上、下午各1次。
16:00病人自诉疼痛减轻。
点评:数字很客观,措施明确,效果具有可比性。