文档介绍：冠心病PCI新进展
华中科技大学同济医学院同济医院心内科
郭小梅
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PCI适应症的新认识
PCI新的临床研究
对药物支架的评价
PCI高危患者选择新的造影剂
小结
PCI新进展
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经历将近20年,可以分成三个阶段或三个里程碑
1984~1994年为经皮冠状动脉球囊导管扩张术
1995~2002年冠状动脉普通金属支架植入术
2002年底至今的药物支架年代
随着多中心、随机、对照研究的开展和远期随访结果的获得,大量的循证医学证据表明,药物洗脱支架(DES)的临床应用正在改变冠心病治疗的传统观念,推动整个介入心脏病学的发展。
经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 历史
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推荐PCI
一支或二支血管存在一处或多处病变,且PCl成功率
高,并发症和死亡率低,应考虑PCI治疗( Ⅱ a, B)
伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(Ⅱa, B)
对PCl后再狭窄且该血管支配大块存活心肌或高危时,
则PCl指征属Ⅱ a, C。
不推荐PCI
该血管支配小块存活心肌,无心肌缺血客观证据
PCI成功率低的病变,增加并发症的因素
无症状性心肌缺血
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ACC/ AHA/SCAl指南
S分级I或Ⅱ级)患者的PCl指征原则上与无症状性心肌缺血时相似。
SⅢ级) ,如存在单支或多支病变伴一处或以上适合PCI治疗的病变(成功率高,并发症或死亡率低) ,应选择PCl治疗(Ⅱa, B)
伴左主干病变且不宜手术时也可考虑PCl治疗(Ⅱ a, B)
局限性或多处静脉桥血管病变且不能进行再次旁路术者,也可考虑PCl治疗(Ⅱa, C)
心绞痛
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非高危患者强化内科药物治疗,包括抗栓(抗血小板和抗凝)、抗心绞痛和他汀类药物
高危患者发病48小时内行冠状动脉造影,以期早期干预
反复休息时心绞痛
动态ST段改变()或一过性(小于30min) ST抬高>
肌钙蛋白(Tn) I或T或 CK-MB增高
观察期血流动力学不稳定
严重心律失常(室速或室颤)
梗死后心绞痛
糖尿病
非ST段抬高的急性冠状动脉综合征
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ACC/ AHA/SCAl指南提出下列高危表现属早期PCl的指征(I A)
强化内科治疗但仍反复心肌缺血、Tn增高、新ST段压低、心力衰竭症状、左心室收缩功能减退、出现或加重二尖瓣反流、血流动力学不稳定、持续室速、6个月内接受过PCI、以往CABG史。
对非ST段抬高ACS患者可以与急性ST段抬高心肌梗死患者那样在发病早期行PCI
这些高危患者择期行PCI治疗较内科保守治疗明显降低MACE(死亡或再梗死)
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时间就是心肌,尽早、完全开通梗死相关动脉,改善预后
ACC/ AHA/SCAl和ESC指南认为,自症状出现至入院3小时内且“门至球囊”( door-to- baloon)时间大于90min时,溶栓治疗的疗效与直接PCl相同。
最初的2~3小时内再灌注治疗时间对死亡率极为重要,随时间延迟则死亡率增加。为此,大多数专家主张院前溶栓。
ACC/ AHA/SCAl和ESC指南,对所有症状至在院12小时内的患者行直接PCI,同时要求直接PCI应由有经验的介入医生进行,自入院至介入治疗的时间需控制在90min之内,能显著改善患者的左心室功能和近期和远期预后,同时避免了颅内出血并发症的危险性。(I A)
急性心肌梗死
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心源性休克直接PCl适用于年龄<75岁,ST段抬高或左束支阻滞且休克发生于心肌梗死36小时内和休克持续18小时内(IA)
直接PCl应用DES对患者的临床预后有益,可进一步减低再次血运重建率,而不增加急性和晚期血栓形成并发症。
不主张易化PCl,即在计划介入治疗前先行静脉内溶栓,足量溶栓辅以强抗血小板或抗凝治疗然后PCI的临床随机试验显示,出血并发症和死亡率增高。老年急性心肌梗死患者不宜行静脉溶栓的易化PCI治疗
目前可用血小板IIb/Ⅲa受体阻滞剂行易化PCI的研究
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DES改善了糖尿病患声PCl的临床疗效
胰岛素依赖或非胰岛素依赖者应用Cypher支架后的血管造影和临床再狭窄发生率降低相似, 同时无支架内血栓形成的并发症
接受普通支架治疗者其临床和血管造影疗效较非糖尿病者差,靶病变再次血运重建率在TAXUS支架组较普通支架组降低59%(口服降糖药治疗者)和66% (胰岛素治疗者)。 TAXUS支架节段内再狭窄较普通金属支架下降了65%
尽管糖尿病患者的冠状动脉病变范围较广、接受介入治疗的血管较多,但PCl后1年总的MACE发生率与CABG后相似。
冠心病并糖尿病
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