文档介绍：疼痛护理常规
疼痛(pain)是机体对损伤组织或潜在的损伤产生的一种不愉快的反应,是一种复杂的生理心理活动,是临床上最常见的症状之一。疼痛被认为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五个生命体征。
疼痛是个体身心受到侵害的危险警告
疼痛是一种身心不舒服的感觉
疼痛常伴有生理、行为和情绪反应
疼痛的概念
疼痛的分类
皮肤疼痛常为尖锐的刺痛和烧灼痛,定位准确。
深部组织疼痛肌腱、关节、筋膜等深部组织疼痛较皮肤疼痛迟钝,但定位尚清楚。
内脏疼痛内脏的缺血、炎症、痉挛、过度扩张等可引起疼痛,特点为钝痛,持续时间长,定位不清楚。
牵涉痛由于内脏的疼痛,引起体表特定部位也疼痛的现象,称为牵涉痛。
疼痛病人的护理
评估对象
1、围手术期、创伤患者。
2、肿瘤科癌痛患者,入院时即入组疼痛规范化管理。
3、入院患者伴疼痛症状。
评估内容
1、根据疾病特点,观察疼痛的强度、部位、性质、持续时间。
2、镇痛措施落实是否有效。
评估疼痛的程度和工具
1、数字分级法(NRS):使用《疼痛程度数字评估量表》(见图1)对患者疼痛程度进行评估。用0-10代表不同程度的疼痛,0为无疼痛,10为剧痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字,或有医护人员询问患者:你的疼痛有多严重?由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1-3)、中度疼痛(4-6)、重度疼痛(7-10)。
疼痛等级
评分
临床表现
无痛
0
无痛
轻度疼痛(不影响睡眠)
1-3分
安静平卧不痛,翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分:安静平卧不痛,翻身咳嗽时疼痛
2分:咳嗽疼痛,深呼吸不痛
3分:安静平卧不痛,咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛(入睡浅)
4-6分
安静平卧时有疼痛,影响睡眠
4分:安静平卧时间隙疼痛
5分:安静平卧时持续疼痛
6分:安静平卧时疼痛较重
重度疼痛(睡眠严重受扰)
7-10分
翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分:疼痛较重,翻转不安,疲乏,无法入睡
8分:持续疼痛难忍,全身大汗
9分:剧烈疼痛无法忍受
10分:最疼痛,生不如死
图一
注意事项:
1)包括五个子项目,单项0-2分,总分0-10分。
2)适用于无法配合完成护理评估的成人及婴幼儿
3)不适用人工气道患者
4)在病人具有自我报告能力时,使用主观评估工具
5)家属、朋友与病人接触机会多的护士评估更准确
6)当怀疑评估结果不准确(偏低),实验性的应用止痛药
7)特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力
评估时机与频次
1、患者入院伴疼痛者即进行首次评估。
2、伴疼痛的住院患者,疼痛评估评分≤3分,每周评估一次。
3、疼痛≥4分,镇痛措施落实后,根据给药方式及药效及时评估。
4、术后当日连续3班评估,当疼痛升级及时评估。
5、肿瘤科癌痛患者疼痛评估按专科相关要求执行。