文档介绍：颅脑外伤患者的观察与护理
重症医学科罗冬萍

颅脑外伤的概述
颅脑外伤占全身损伤的15%-20%,次于四肢损伤,其致残率及致死率均居首位,颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。
颅脑外伤的分类
颅脑外伤的评估
病史的评估
受伤史及现场情况:如暴力的大小、方向、性质、速度,患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘,有无口鼻、外耳道出血
身体的评估
局部:头部有无破损、血肿的大小,有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,判断是开放性或颅底骨折。
全身:意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征
辅助检查:X线、头颅CT、MRI
心理和社会支持状况
意识判断的方法
护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用
手轻拍、捏、针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反
射等,观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反
应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。
意识状态的评估
嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,是意识障碍的早期表现。
昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒,模糊作答后又入睡,各种反射存在。
浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。
深昏迷:患者自发性动作完全消失,对任何刺激均无反应,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命体征常有改变。
格拉斯评分表
睁眼反应言语反应运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5
刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4
无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3
不能反应 1 异常伸直 2
无动作 1
格拉斯评分注意点
睁眼:
眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测,用C代替评分。
持续性植物状态的患者自发睁眼,使评分不能反映实际病情,但只能按看到的评。
疼痛刺激睁眼,采取周围性刺激,避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。
格拉斯评分注意点
言语:
言语障碍患者言语反应无法测,用D代替评分。
气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。
气管切开患者堵管按照实际反应进行评分,不能用T代替评分。