文档介绍：颅脑外伤评估及护理
颅脑外伤的概述
颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。
颅脑外伤的分类
脑疝晚期表现，提示病情垂危
枕骨大孔疝可突然呼吸停止
颅内压增高的评估
头痛是脑外伤常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。
呕吐高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。
视乳头水肿出入量与尿量脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。
颅脑外伤的护理
环境
体位
饮食
病情观察
对症护理
防止颅内压增高
引流管护理
心理护理
主要并发症护理　
康复护理
护理措施
环境：保持病室安静，避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光刺激等诱发再出血的因素。
体位：绝对卧床休息4-6周，尽量少搬动病人，避免震动其头部，采取头部抬高 15-30°促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿,颅底骨折并发脑脊液耳漏者需患侧卧位或头高位，减轻脑脊液漏并促使漏口粘连封闭。
护理措施
饮食：入院后予暂禁食，逐步给予高热量、高维生素和蛋白质的流质、半流质饮食过度到软食，观察进食时有无恶心呕吐，吞咽功能，有无呛咳不适，昏迷及吞咽障碍患者给予早期鼻饲。
护理措施
病情观察：意识、瞳孔、生命体征、格拉斯评分、肌力、肌张力及头痛、呕吐、视乳头水肿或躁动不安等。
护理措施—对症护理
头痛护理：评估疼痛的性质、持续时间及意识、生命体征及肢体活动、颅内高压情况，指导病人采用放松术减轻头痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。必要时可遵医嘱给予止痛剂。
护理措施—对症护理
恶心呕吐护理：观察呕吐的次数、性质及伴随症状，呕吐物的量色及性状；协助其侧卧，头偏向一侧，及时清理呕吐物，清洁口腔；呕吐不止者需暂禁食。
护理措施—对症护理
躁动护理：分析躁动的因素：有无发生颅内高压、呼吸道不畅所致缺氧、尿潴留引起膀胱过度充盈等；观察患者是否由安静转躁动或躁动转安静，应提高警惕；躁动明显者给予适当约束，必要时按医嘱使用镇静剂。
护理措施—对症护理
球结膜出血、水肿：用红霉素眼膏涂敷,并以无菌纱布或凡士林纱布覆盖,保护角膜,防止角膜溃疡。
运动和感觉障碍的护理:应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋外翻等后遗症，恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环，促进肢体知觉的恢复。
护理措施—防颅内压增高护理
观察意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐情况。
抬高床头15-30度，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，给予吸氧，降低脑血流量。
控制液体摄入量，每日补液量不超过2000ml。
避免一切颅内压增高的因素：呼吸道梗阻、高热、剧烈咳嗽、便秘等。
遵医嘱使用镇静剂、镇痛剂。
使用脱水剂时观察尿量及肾功能，并观察穿刺点有无渗出，药物的作用及不良反应。
护理措施—引流管护理
各种引流管妥善固定，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折。位置应低于外耳道。一般脑室内引流时，引流袋固定高度为高出脑室平面（平卧位外耳廊上缘）10~15cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动情况，不可随意调整引流袋的高度。
护理措施—心理护理
关心病人，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养。
护理措施—主要并发症护理
癫痫护理：
按医嘱使用抗癫痫药物，按时服用药物，避免声、光等刺激。
保持较高的睡眠，规律作息，保持情绪稳定。
合理饮食，保持大便通畅。
癫痫发作时给予抗癫痫药物或镇静剂。
立即松解衣扣和裤带，头偏向一侧，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并予氧气吸入。
用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，避免舌后坠发生窒息。
注意保护患者，避免过度用力按压，以防骨折。
护理措施—主要并发症护理
应激性溃疡护理：
观察呕吐物及大便的量色及性状，必要时留取做隐血试验，消化道出血时应立即使头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
按医嘱使用止血药物。
严密观察生命体征的变化,预防出血性休克,同时禁食。
备好血液,并及时补充血容量,保持水、电解质平衡。
护理措施—主要并发症护理
脑疝概念：
颅内压增高发展到一定程度后，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室间产生压力梯度，部分脑组织可从压力较高处经过解剖上的裂隙或孔道向压力低处疝入，压迫脑干，出现意识障碍、生命体征变化、瞳孔改变、肢体运动与感觉障碍等一系列临床症状。
护理措施—主要