文档介绍：重新《药品经营质量管理规范认证申请书》
申请材料
阜新市×××大药房
年月日
GSP认证目录
1、药品经营质量管理规范认证申请书…………………………………1-5页
2、《药品经营许可证》副本及《营业执照》复印件…………………6-7页
3、实施GSP情况自查报告………………………………………………8-11页
4、企业负责人和质量管理负责人情况表,药品验收、养护人员情况表12-22页
5、经营设施、设备情况表…………………………………………………23页
6、企业所属药品经营单位(法人企业除外)情况表………………………24页
7、药品经营质量管理文件目录…………………………………………25-27页
8、企业管理组织机构、质量机构的设置与职能框图…………………28-29页
9、经营场所平面布局图……………………………………………………30页
10、企业非违法违规经销假劣药品问题的说明…………………………31页
11、承诺书…………………………………………………………………32页
12、申办人身份证、法定代表人(企业负责人)委托受权书……33-34页
零售受理编号:
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位:阜新××药房(公章)
填报日期: 2010 年1 月16日
受理日期: 年月日
辽宁省食品药品监督管理局制
填报说明
1、内容填写应准确、完整,不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况,应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料,应统一使用A4型纸张,标明目录及页码并装订成册。
企业名称
阜新××药房
邮编
123000
地址
阜新市细河区××号
仓库地址
无
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片
经营方式
零售
经济性质
个体
开办时间
2008.
职工人数
7
上年销售额
(万元)
法定代表人/
企业负责人
×××
职务
经理
执业药师或技术职称
质量负责人
×××
职务
质管员
执业药师或
技术职称
药师
联系人
×××
电话
1390000000
传真
企
业
基
本
情
阜新××药房于2008年1月10日取得药品经营许可证,药店位于阜新市细河区××号,经营面积为83平方米;经营方式零售。药店经营范围:中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片。药店现有员工3人。其中药师1人,药店设有质量负责人、验收员、养护员等岗位,%
药店积极推行GSP管理,建立全方位的质量管理体系,在管理与职责、人员与培训、设施设备、药品购进管理、药品养护与陈列管理、销售与服务管理等方面均按GSP条件进行管理,使药品质量得到了有效控制。
况
药店具有空调、冷藏柜、温湿度计、加湿器、灭火器等设备设施,并定期进行维护与保养,确保药店经营的药品符合GSP的要求。
通过自查,已具备药品质量管理规范标准,恳请药监局领导对我店进行GSP认证及检查指导。
GSP认证申报资料审查表
审查项目
审查结果
一、经营许可证和营业执照复印件
二、实施GSP自查报告
三、企业负责人员和质量管理人员相关材料
四、企业验收、养护人员相关材料
五、企业经营场所、仓库等设施设备相关材料
六、企业所属药品经营单位相关材料
七、企业药品经营质量管理制度目录
八、企业管理组织、机构设置与职能框图
九、企业经营场所和仓库平面布局图
审查人: 审查日期: 年月日
注:本表由审查机关根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况
填写“合格”或“合理缺项”字样。
GSP认证受理审批表
受理编号:
市
食
品
药
品
监
督
管
理
局
受
理
审
查
意
见
一年内有无违规经营或经销假劣药品问题
违问
规题
经的
营说
或明
经以
销及
假审
劣查
药结
品果
审查意见
承办人意见:
签字: 年月日
科(处)负责人意见:
签字: 年月日
公章
领导签字: 年月日
《药品经营许可证》副本
《药品经营质量管理规范认证证书》
《营业执照》正本