文档介绍：护理文书绪论
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
《医疗事故处理条例》明确规定了护理记录为客观资料,是护士在医疗护理中唯一的举证资料。
举证责任制
护理文书的内容
入院护理评估单
体温单
医嘱单
护理记录单
手术清点记录单
病室交班报告
护理文书属于医疗文件的一部分。
护理文书的意义
护理文书是对患者实施诊断、抢救、治疗、护理的重要依据。
护理文书是护理团队合作的重要内容和形式
护理文书是反应护理质量的重要评价依据
护理文书是教学和科研的重要档案资料
护理文书是提供医疗护理行为的法律依据
★护理文书书写要求
书写清晰准确
文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确
内容客观真实
写你所做的,做你所写的
记录及时完整
完成护理观察、评估或措施后立即书写
因抢救未能及时书写的,在抢救结束后6h内补记
格式正确合理
按规定格式书写
★护理文书书写要求
用语科学规范
使用中文和医学术语或中医术语
笔墨合乎要求
实****期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有职业资格注册的护理人员审阅并签名。
医嘱执行制度
医嘱必须由在本机构拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医生开具放可执行。
医生开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱。有疑问的医嘱,应及时向医生提出,明确后方可执行。
执行医嘱过程中,必须严格执行查对制度
医嘱执行制度
一般情况下不执行口头医嘱。因抢救需执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。
密切观察疗效和不良反应,发现异常及时报告医生处理并做好记录。
查对制度
执行医嘱或进行治疗时,应查对患者姓名、性别、床号、住院号或门诊号。
三查八对:①“三查”,操作前、操作中、操作后。②“八对”,床号、姓名、药名、有效期、剂量、浓度、时间、用法。
清点药品时和使用药品前,要检查药品质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
查对制度
给药前,注意询问有无过敏史。
输血前,两名有执业资格证书的护士床边进行核对后方可输注。
使用无菌物品前,应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁、灭菌日期、有效期、灭菌是否达到要求。
医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。