文档介绍：经皮肝脏肿瘤射频消融治疗指南
中山大学附属肿瘤医院吴沛宏
一、概述
肝细胞肝癌(以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一,约占全世界肝癌患者
的一半。其具有如下基本生物学特征:肝炎肝硬化背景;肝癌的多发性或多中心性,因
为其多中心起源,容易肝内播散和复发;富血供。据此,肝癌的治疗,应该是局部治疗
结合器官水平的治疗,并联合全身或系统治疗。
肝癌的治疗经过了六个阶段:第一个阶段,1888年德国外科医师Carl Langenbuch首
先成功实施楔形外科手术切除肝左叶的肝细胞癌,这标志着肝脏外科的诞生。1891年
Lucker首次报告从肝左叶切除肿瘤,1911年Wendell在肝门外结扎右肝动脉和右肝管,沿
Cantlie线切除肝右叶,开始了解剖学与外科学的结合而推动肝脏外科发展。第二阶段是
1914年开始的半肝切除。第三阶段是1963年Starzl在美国丹佛市做了首例胆道闭锁病儿
的肝移植。在1967年7月23日, Starzl又为另一肝癌患儿()行原位肝移植术,手术获
得成功。然而,肝癌发现时大多为中晚期,可手术切除的占20%左右,还有80%不能进行
手术切除,因此,需要其它技术来解决这个问题。在治疗肿瘤方面,1972年Rosch对肝、
肾恶性肿瘤进行栓塞;1976年日本学者将TACE用于中晚期肝癌,国内林贵1979年开展肝
癌DSA,1984年行首例肝癌TAE术。这是肝癌治疗的第四阶段。80年代血管介入技术走向成
熟,中晚期肝癌的生存率得以改善。第五阶段为上世纪90年代中后期逐步发展起来的TACE
序贯联合化学消融和物理消融。第六阶段是中山医科大学肿瘤医院影像与微创介入中心
于2000年后首先开展的TACE序贯消融治疗和生物免疫治疗、中医药治疗。与外科切除对
比,TACE联合消融治疗进一步提高了中晚期肿瘤的生存率,并成为早期肝癌的首选方法
之一。
消融是肝癌的重要局部治疗手段之一,是肝癌综合治疗的一个重要环节;主要包括
物理消融、化学消融。射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是目前常用的物理
消融治疗方法之一,其原理是当射频的电流频率高到一定值时,引起组织内带电荷的离
子运动而摩擦生热(60~100℃),造成组织凝固坏死,达到灭活肿瘤的目的。治疗途径有经
皮、经腹腔镜和开腹手术3种。经皮RFA是在影像引导下对肿瘤进行消融治疗,影像引导
方式包括超声、CT和MRI以及图像融合导航系统等,具有微创、相对安全、疗效确切、可
重复应用等优点,是早期原发性肝癌首选治疗方法之一;对不适合外科切除的中晚期原
发性肝癌及肝转移癌,RFA也是综合治疗方法之一。另外,RFA也可应用于肝脏良性实体
肿瘤的消融治疗。
二、影像引导与导航技术
超声、CT 和 MRI 等均可用于经皮肝肿瘤RFA 治疗的引导及监控,目前多应用超声和 CT 引
导及监控,图像融合导航的应用也在增多。
:超声引导的优点是实时引导穿刺,操作简单;可根据消融过程中产生的
一过性高回声区评估肿瘤损毁大概范围;超声造影还可即刻评价肿瘤的灭活情况。超声
引导的缺点是影像引导存在较多盲区,受肋骨影响;图像质量易受消融过程中产生的气
泡伪影干扰,影响下一位点的消融治疗。应用超声与 CT 或超声与 MRI 影像融合导航技术可
在一定程度上弥补单纯超声引导的不足。超声有助于了解门静脉及其分支、肝静脉,下
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腔静脉有无癌栓,优于其它定位诊断方法。由于超声实时成像,可用于高强度聚焦超声治
疗等消融治疗的导引、即时疗效评价。三维超声用于引导,有助于肝脏穿刺的精确定位。
术中超声有利于检出术前检查遗漏的小肝癌,指导治疗。超声造影有利于检出等回声病灶,
确定病灶的边界和范围,了解其血供特点、有无坏死,特别适合消融后即刻评估疗效:是
否出现足够范围的凝固性坏死,有无局部残留。超声造影也可用于介入微创治疗后的随访。
引导:CT 图像密度分辨率高,可清晰显示进针路径、射频电极针与肿瘤及周围
组织的关系,定位精准,无盲区;可根据消融后组织坏死产生的低密度区评价肿瘤损毁
的大概范围,并可应用增强扫描评价肿瘤灭活情况。缺点是穿刺存在一定盲目性,进针
过程不能实时引导,常需反复穿刺、扫描;此外,患者受到一定剂量的X 线辐射。CT 作为
肝癌消融治疗的导引手段,有利于了解肝脏肿瘤附近的钙化点或结石,避免消融时的异常
能量吸收对正常组织的损伤;了解治疗后原发病灶内是否有液化和气体,有助于对肝脏局
部感染的诊断;也可以用于介入后复查,了解碘油沉积与病灶的关系。
引导:MRI 引导的优点是软组织对比度及