文档介绍：医疗保险
教学要求:通过本章的学习应能掌握社会医疗保险的特点和实施原则,了解社会医疗保险的复合性功能和,熟悉多层次的医疗保障体系,能够分析医疗保险及医疗保险费用膨胀的原因,熟悉社会医疗保险基金“统账结合”的财务机制,掌握社会医疗保险费用的约束机制及道德风险的规避方法。
教学重点与难点:社会医疗保险的内涵、多层次医疗保障体系、医疗费用和医疗保险费用膨胀、基本医疗保险的界定、医疗保险的财务机制、医疗费用的支付方式、道德风险及其规避。
课时:4学时
教学内容:
第一节社会医疗保险的实施原则与复合功能
一、社会医疗保险的内涵界定与其产生的背景
(一)内涵界定
它是指以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约,在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金,并为该人群的每一成员公平地分担,对由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一个险种,它属于是社会保险制度的一个分支。
(二)国务院于1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革。城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式,原则上实行属地管理,也就是一级政府负责一级的医疗保险。
二、社会医疗保险的特点
(一)社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍性特征
1、社会医疗保险的风险是即时性的而不是延时性的,人们对疾病发生的时间、类型、程度难以准确预测;
2、变异性,自然环境和社会环境导致疾病发生的机理复杂;
3、疾病因人而异,风险损失的统计和精算难度高。
(二)社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种
被保险人享受生育保险、养老保险、工作伤害保险及失业保险时,只要发生疾病、生育、负伤等保险事故都会同时享受社会医疗保险。各项社会保险待遇,除现金补助外,一般都有医疗服务问题。
(三)社会医疗保险费用必须专款专用
社会医疗保险作为支出补偿项目,主要采用以减费、免费的医疗形式直接向被保险人提供服务,或者采用凭医疗费单据支付现金补助的办法提供补偿。
(四)社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制
三、社会医疗保险的实施原则
(一)社会医疗保险的待遇一般实行机会均等原则
凡被保险人符合享受医疗保险待遇的,应依据其病伤情况来决定治疗方案,而不受其社会地位、职业、性别或其他非生理性因素的限制和影响。
(二)社会医疗保险基金的实行专款专用原则
无论采用何种形式筹集的社会医疗保险基金,必须确保其用于疾病治疗,不得挪作它用。
(三)遵循“危险共同分担”的保险机理
社会医疗保险一般实行“共同保险”方式,个人负担一定比例的医疗费。
四、社会医疗保险的复合性功能
(一)促进经济增长
1、增进健康可以减少病休,提高工人的生产率;
2、刺激有效需求,增加国民储蓄;
3、医疗保健行业具有劳动密集型特性,能够吸纳大量的就业人口;
4、有些卫生投资改善了人们的生存环境,促进了对自然资源的利用。
(二)缓解贫困,促进社会公平
穷人相对容易患病,同时,穷人的最大资产是其自身的体能。所以,增强穷人体质,可以从增加人力资本、减少医疗支出两方面增进其福利。
(三)促进社会进步和国家整体发展
良好的健康状况,既是加快发展的手段,又是人类发展最根本的目标。
五、多层次的医疗保障体系
(一)多层次医疗保障体系的结构
我国现阶段的医疗保障体系是多层次的,。其中,除商业性医疗保险外,其余均属于社会保障范畴。
中国现阶段多层次医疗保障制度
1、基本医疗保险
(1)基本医疗保险制度构成了我国医疗保障体系的主体和基础
它由国家立法强制推行,基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位和职工,包括所有机关、事业单位、各种类型企业、社会团体和民办非企业单位的职工和退休人员。城镇灵活就业人员也可以参加基本医疗保险。
(2)基本医疗保险资金来源主要为用人单位和个人共同缴纳医疗保险费
用人单位缴费比例为职工工资总额的6%左右;个人缴费为本人工资的2%;退休人员个人不缴费。个人缴费全部划入个人账户,单位缴费按30%左右划入个人账户,其余70%左右建立统筹基金。
2、医疗福利
(1)属于医疗福利范畴的项目有三个:公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助。
(2)其功能组合是:公共卫生服务覆盖全民,费用主要来源于政府财政,由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供。
3、补充医疗保险
补充医疗保险在很多方面具有商业医疗保险的一般特征,并且许多补充医疗保险基金建立起来之后,可以再投保于商业医疗保险。补充医疗保险因其被纳入社会保障政策实施范围而能够享受财政、税收等方面的优惠,而商业医疗保险则必须承担向国家缴税的义务。
4、医疗救助
医疗救助是社会救助体系的一个分支,主要是针对生活贫困的低收入或遭