全科接诊记录(健康档案)书写培训课件.ppt

文档介绍：慢性病患者健康档案全科诊疗记录书写要点
“全科诊疗记录”书写基本要求依据
卫生部
《病历书写基本规范(试运行)》
全国高等学校医学规划教材
《全科医学》
首次就诊——排除危急情况
——全科诊疗记录(SOAP)

(年初/度评估表)
鉴别急危重症!!
所有患者在首诊、随访管理时均应
评估是否存在危急症状!
无急危重症 
1. 健康问题描述(首诊)
全科诊疗记录
S (Subjective data)
(主观资料由求医者提供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉。)
问题1
问题2
问题描述
(中医:问诊)
(一)主诉
、体征+持续时间
不要出现疾病的名称,如糖尿病、高血
压(如无法用症状描述的可写疾病名称)。
可写成:发现血压增高2年;
发现血糖增高4年;
冠脉支架术后3年;……
或:间断头晕3年;
间断胸闷3年;
多尿2年;……
主诉
,每一项不多于20字。
,患有多种慢性病,则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。
格式为:按照时间顺序写成问题一,问题二等,
如—问题一:间断头晕3年,加重2天
问题二:冠脉支架术后2年;
(二)现病史(诊断明确的)
—无症状,偶尔发现
有症状,如头晕、头痛;“三多一少”;
胸闷、胸痛……
—包括确诊的医院,作过何种检查,检查结果;血压、血糖最高水平;
、血糖等,目前血压、血糖控制情况;
—药物名称、剂量、效果、
有无副作用、是否规律用药;
(症状、辅助检查)
(三)生活习惯
。
如饮食、运动、生活衡、遵医嘱性等。