文档介绍：护理部业务查房记录
科别
日期
主持人
责任护士
主查人员
考核人员
患者姓名
床号
查房病例
参加
人员
业务查房内容:
一、主持人(开场白): 致词:大家好,欢迎护理部主任,科护士长、各科护士长和各位老师参加消化内科组织的业务查房。今天我们所查疾病是Barrett食管,由副主任护师**、护师**、护士**组成的小组查房,经过一再的筛选,选择了该病例,虽然时间仓促,但是她们也做了详细、认真的准备!该病例比较罕见,在内科护理的课本上没有现成的护理规章制度、护理常规和疾病护理的要点。因此,希望通过本次查房,共同提高该疾病的相关医学知识,共同探讨常规护理的措施和方法。希望大家积极参与,多多指导。下面由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤
(1)—听:
首先全体参加者来到消化内科示教室,听取护士**汇报病史。
简要病史:
患者:**** 女性 39岁急诊拟“上消化道出血、Barret食管、溃疡”收住。患者近5年来无明显诱因下出现反复黑便、呕吐咖啡色样物,伴头晕乏力。患者曾在我院住院3次,查胃镜示:食管下段狭窄,食管炎,食管裂孔疝?病理符合Barret食管,予制酸、止血等治疗后好转出院。近10天来,患者再次出现黑便,脸色苍白,伴头晕、乏力,来我院急诊,查血常规示:Hb37g/L,予输血、补液、止血等对症支持治疗后()查血常规示:Hb:68g/L,为求进一步治疗转入我科。入院时患者神志清,精神软,面色苍白,无恶心呕吐,无诉烧心,反酸,胸骨后不适及吞咽困难。测体温:37℃脉搏:92次/:110/,冷流饮食,补液、制酸等对症支持治疗及完善各种化验辅助检查。
入院后,从[戈登11种健康功能型态]总结、分析病人的生理、心理、社会问题:
积极完善各项常规检查:
X线检查:心、肺、膈未见明显X线病征(05-5-20)
B超:慢性肝病(05-5-20)
•心电图:正常范围的心电图(05-5-20)
胃镜:食道下段狭窄伴溃疡barrett食管(05-5-23)
病理活检,报告示:
急诊血常规:WBC:*109/L RBC:* 1012/L ↓ HB:68g/L↓ PLT:226 *109/L (05-5-18)
•14C——VBT:阴性(05-5-18)
输血前四项:阴性(05-5-18、 5-21)
肿瘤系列:阴性(05-5-20)
血生化检查:基本正常,个别数据偏低,系该病人营养不良所致(05-5-20)
•出凝血时间:正常(05-5-20)
血常规:WBC:*109/L RBC:* 1012/L HB:103g/L↓ PLT:208 *109/L (05-5-20)
乙肝病毒DNA(FQPCR)﹤+2 (05-5-21)
尿常规:正常(05-5-21)
入院时存在的护理问题:
患者入院时存在的护理问题有:恐惧、活动无耐力、有体液不足的危险。针对这三点护理上予以心理护理、疾病宣教、饮食指导、并遵医嘱予输血、补血、制酸、补液等药物治疗,5月20日,血常规报告示:Hb:103g/L 现患者情绪稳定,能配合各项诊疗及护理,无恶心呕吐、无反酸、烧心感及胸骨后不适,生命体征稳定。
现仍存在的护理问题有:营养失调