文档介绍：2011版病案首页填写说明
资阳市第一人民医院
温泽强
卫生部关于修订住院病案首页的通知
2011-12-02   12:29:57 卫医政发〔2011〕84号 
各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平,加强医疗质量管理与控制工作,完善病案管理,为付费方式改革提供技术基础,我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们,请于2012年1月1日开始施行
卫生部2011版病案首页制定原则1、可及性2、科学性(删除了确诊日起期、诊断符合率)3、客观准确性(删除了出院情况、入院时情况)4、减少临床医师工作量
卫生部2011版病案首页
新修订9项
增加20项
删除15项
调整5项
住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。
七、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。
八、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
九、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十一、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
十二、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。
十三、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。
十四、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项。
十五、增加了主诊医师,以适应DRGs数据评判。
十六、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。
十七、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。